De patiënten die baat zullen hebben bij een nieuwe behandeling voor knieartrose

Dr. Jonathan Rees is een zeer ervaren consulent, reumatoloog en sportarts. Na zijn opleiding in verschillende academische ziekenhuizen in Londen, heeft hij eerder gewerkt als consultant bij het Defence Medical Rehabilitation Centre Headley Court, trad hij op als ereconsulent reumatoloog in Guys' en St Thomas' Hospitals, en was hij consulent reumatoloog in het Addenbrooke's Hospital in Cambridge. Dr. Rees werkt nu privé in de Fortius Clinic in Londen en in Cambridge, waar hij aandoeningen behandelt zoals artrose, reumatoïde artritis, jicht, rugpijn en osteoporose.

In dit artikel onderzoekt Dr. Rees de behandelingsopties die momenteel beschikbaar zijn voor patiënten met artrose en introduceert hij Arthrosamid^®, een intra-articulaire polyacrylamide-hydrogelinjectie (iPAAG) die werkt om het kniegewricht te dempen en pijn te verlichten bij mensen die lijden aan knieartrose. Hij gaat verder met het beschrijven van de soorten patiënten waarvan hij denkt dat ze baat zullen hebben bij Arthrosamid^® - en legt uit waarom deze nieuwe behandeling een belangrijk wapen zou kunnen worden in de strijd van clinici tegen de ziekte.

Artrose (OA) is een progressief, onomkeerbaar proces dat leidt tot kraakbeen- en gewrichtsschade. Artrose, de meest voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat, vormt een enorme last voor de gezondheidszorg en sociale zorg in het VK, waarbij naar schatting 1 op de 5 volwassenen ouder dan 45 jaar lijdt aan artrose van de knie en 1 op de 9 volwassenen aan artrose van de heup. ¹ Het heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en, mogelijk, op hun kwantiteit van leven.

Artrose bij sommige patiënten lijkt genetisch bepaald te zijn en kan in families voorkomen; Dit staat bekend als primaire artrose. Secundaire artrose treedt op wanneer het kraakbeen wordt beschadigd door gebeurtenissen zoals letsel of andere medische aandoeningen. Deze omvatten obesitas, biomechanische problemen en reumatoïde artritis. Naarmate we langer leven, neemt de prevalentie van artrose toe. De knie is een zeer complex gewricht dat vaak geblesseerd is en vatbaar is voor artrose.

De behandeling van artrose kan worden onderverdeeld in drie kerngroepen; conservatieve behandeling, medische behandeling - waaronder injecties - en chirurgie. Helaas hebben we momenteel geen behandeling die het ziekteproces zelf kan wijzigen, dus artrose blijft een progressieve en ongeneeslijke aandoening (in tegenstelling tot aandoeningen zoals reumatoïde artritis die tal van medicijnen bevatten die verdere gewrichtsschade kunnen stoppen of stoppen).

Conservatieve behandeling voor artrose omvat gewichtsbeheersing en patiëntenvoorlichting. Bij conservatieve interventie kan de patiënt gedempt schoeisel of orthesen en braces dragen. Een andere dergelijke interventie is om patiënten te helpen sterker en fitter te worden door middel van fysiotherapie en conditioneringsoefeningen. 

Na conservatieve behandelingen is de volgende stap in het behandeltraject vaak orale medicatie (analgesie). Medicijnen zoals paracetamol, ontstekingsremmers of codeïne worden vaak gebruikt. Medicijnen, waaronder duloxetine, kunnen als tweedelijnsmiddel worden aangeboden. Helaas heeft elk medicijn mogelijke bijwerkingen en is de effectiviteit van medicijnen zeer variabel. Sommige medicijnen kunnen plaatselijk worden gebruikt, zoals ontstekingsremmende middelen of capsacian. Er zijn aanwijzingen dat TENS-machines (transcutane elektrische zenuwstimulatie) ook enig voordeel kunnen bieden bij artrose.

Als orale of topische medicatie niet effectief (of af te raden) is, kan injectietherapie worden aangeboden. De meest aangeboden injecties zijn op basis van cortisone. Cortison is over het algemeen heel nuttig bij een opflakkering en verbetert vaak de zwelling, pijn en functie op korte tot middellange termijn. Wanneer cortison goed werkt, kan het een periode van pijnvrije (of pijnverminderde) tijd bieden waarin de patiënt effectiever kan revalideren en sterker kan worden. De duur van het voordeel kan zeer variabel zijn en er zijn mogelijke bijwerkingen, waaronder gebrek aan voordeel of verergering van de symptomen, afbraak van kraakbeen en het zeldzame risico op infectie.

Injectie van het kniegewricht met hyaluronzuur (HA) is een andere optie. HA is een normaal bestanddeel van gezonde knieën en in sommige onderzoeken is aangetoond dat het injecteren van de knie met exogeen HA (HA dat buiten het lichaam wordt gemaakt) pijn vermindert en de kniefunctie verbetert. HA-injecties worden meestal goed verdragen; de voordelen kunnen echter relatief mild zijn en HA-injecties worden in het VK niet aanbevolen als kosteneffectief voor de NHS door NICE.

Er zijn andere 'niche'-technieken gebruikt, met name bloedplaatjesrijk plasma (PRP) als injectable. Er zijn aanwijzingen dat PRP bij sommige patiënten effectief kan zijn. Verder onderzoek op dit gebied is aan de gang om de potentiële optimale dosis en het type PRP te bepalen. Deze optie is momenteel niet algemeen beschikbaar.

Naast de fysieke beperkingen van knieartrose zijn er aanzienlijke psychologische implicaties. Inderdaad, de psychologische aspecten kunnen net zo belangrijk - en moeilijk - zijn om mee om te gaan als de fysieke. Als sportarts zie ik veel geblesseerde sporters van alle leeftijden voor wie sport een centraal onderdeel is van hun identiteit. Als je hen het vermogen ontneemt om te rennen of hun sport te beoefenen, kan de psychologische impact ernstig zijn. Meer in het algemeen vinden de meeste mensen het leuk om actief te zijn en als ze thuis of op het werk de trap niet op en af kunnen, niet naar een bushalte kunnen lopen of niet actief met hun kinderen kunnen spelen, zal dit ook psychologisch een nadelig effect hebben.

Veel voorkomende chirurgische technieken voor knieartrose zijn onder meer 'wash-out', herschikking (het veranderen van de biomechanica van de knie) of gedeeltelijke / volledige gewrichtsvervanging. Wash out was voorheen een veel voorkomende behandeling voor artrose in het Verenigd Koninkrijk, waarbij arthroscopische (kijk) chirurgie werd uitgevoerd om vuil in de knie op te ruimen. Recent bewijs suggereert echter dat het niet effectief is voor gegeneraliseerde knieartrose. Herschikkingsprocedures (zoals een tibiale osteotomie) kunnen de functie van de knie verbeteren voor sommige patiënten met artrose in specifieke delen van de knie. Voor veel patiënten met gevorderde knieartrose is een totale knieprothese (TKP) echter de enige haalbare chirurgische optie.

Voor patiënten bij wie de pijn hevig is en de fysieke belasting van de knie niet hoog is, kan TKP een hoge mate van patiënttevredenheid opleveren. Voor de jongere en over het algemeen actievere patiënten zijn de fysieke beperkingen van een vervangen knie echter een groot probleem. Gewrichtsvervanging is natuurlijk een grote operatie.

Knieën zijn geen eenvoudige gewrichten om te vervangen. Als we knieën vergelijken met heupen, is de heup een kogelgewricht en over het algemeen komt een vervangen heup beter overeen met de functie van het oorspronkelijke gewricht dan een vervangen knie. Over het algemeen is een vervangen knie (aangepast scharniergewricht) moeilijker om de functie van het oorspronkelijke gewricht te evenaren. Aangezien een vervangen kniegewricht niet zo functioneel zal zijn als de oorspronkelijke knie, wilt u idealiter voorkomen dat uw artrosepatiënten een knieprothese krijgen voordat ze minstens 60 jaar oud zijn, omdat gewrichtsvervanging bij jongere patiënten de kans op een vroege revisie (re-do vervanging) aanzienlijk vergroot. Revisiechirurgie kan een uitdaging zijn, levert over het algemeen niet zo goede functionele resultaten op als de eerste vervanging en brengt in de toekomst een risico met zich mee voor zowel de mobiliteit als het ledemaat.

Er staat een aanzienlijk aantal artrosepatiënten op de wachtlijst voor een knieoperatie, mogelijk wachten ze al een jaar of langer. Dit wachten is verergerd door de COVID-19-pandemie. Een langere wachttijd heeft waarschijnlijk een negatief effect, zowel fysiek als psychologisch. Verminderde fysieke conditie vóór de operatie verhoogt het risico op chirurgische complicaties.

Dat brengt ons bij Arthrosamid^®. Ik geloof dat er drie soorten artrosepatiënten zijn die geschikt zijn voor een niet-biologisch afbreekbare injectie met een enkele dosis en die deze behandeling nuttig kunnen vinden. Ten eerste zijn er die actieve, mogelijk jongere patiënten die een TKP misschien willen uitstellen (of vermijden). Als wij, als clinici, langdurige pijnverlichting kunnen bieden en een patiënt op 60 kunnen krijgen voordat een knieprothese wordt ondergaan, dan zullen ze meer jaren hebben met een functionele knie en krijgen ze ook het voordeel dat de vervangen knie niet zo lang hoeft mee te gaan - waardoor de kans op een revisieoperatie wordt verkleind.

Ten tweede zijn er patiënten die TKP nodig hebben en op een wachtlijst staan voor een operatie. Als ze toegang hadden tot een Arthrosamid-injectie^® , zou dit hen een jaar of twee pijnverlichting kunnen opleveren, zodat ze gemakkelijker fit kunnen blijven, een betere kwaliteit van leven kunnen hebben en een betere chirurgische kandidaat kunnen zijn wanneer het tijd is voor hun vervanging.

Ten derde zijn er patiënten met gevorderde artrose voor wie een vervanging niet haalbaar is en die geen geschikte kandidaten zijn voor een operatie; Misschien hebben ze een slecht anesthesierisico, of hebben ze medische comorbiditeiten. Ze hebben alle beschikbare behandelingsopties uitgeput en zijn op zoek naar iets anders om hun kniepijn te verminderen. Ondanks de opties die ons als clinici ter beschikking staan, is het duidelijk dat er artrosepatiënten zijn voor wie standaardbehandelingen niet effectief zijn - en die Arthrosamid^®zou kunnen helpen.

Arthrosamid^® is uniek onder de huidige behandelingsopties in termen van de langdurige en aanhoudende voordelen die het artrosepatiënten biedt. Het biedt demping aan de knieën die permanenter is dan wat momenteel beschikbaar is. Dat gezegd hebbende, dit is een nieuwe behandeling en het is onvermijdelijk dat er zorgen zijn over wat het met uw lichaam doet. Een voorzichtige beoefenaar zal alleen een nieuwe behandeling gebruiken als er geen andere optie is - en meestal bij die patiënten die de ergste symptomen vertonen. Ik verwacht dat we Arthrosamid® zullen gebruiken bij die artrosepatiënten die voorlichting, analgesie en fysiotherapie hebben gehad, ze hebben gedaan wat ze kunnen om hun gewicht onder controle te houden, en ze hebben ofwel een cortisone- of een viscosupplementinjectie gehad, overwogen of kunnen niet, en hebben PRP overwogen. Terwijl we wachten om meer te weten te komen over het veiligheidsprofiel van dit medische hulpmiddel, zou je verwachten dat een arts andere behandelingen heeft toegediend voordat hij voor Arthrosamid^® kiest. Natuurlijk is geen enkele behandeling zonder risico en voordeel, dus bijwerkingen en beschikbare gegevens moeten altijd worden herzien - maar Arthrosamid^® is veelbelovend.

Er is een duidelijke escalatie van de behandeling bij knieartrose, met conservatieve, medische en chirurgische opties beschikbaar. Arthrosamid^® vormt een brug tussen medische interventie en chirurgie - waardoor wij clinici TKP voor onze artrosepatiënten mogelijk kunnen uitstellen of vermijden. Mijn mening is dat Arthrosamid^® een duidelijk gat vult binnen de huidige behandelingsopties en bepaalde groepen patiënten een effectief alternatief biedt voor de momenteel beschikbare therapieën. Het is een duidelijk geval van de juiste patiënt, de juiste plaats, de juiste behandeling.

^{Verwijzingen:}

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

^{OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1}