Pasientene som vil ha nytte av en ny behandling for knet artrose

Dr Jonathan Rees er en svært erfaren konsulent revmatolog og idrettslege. Etter å ha trent ved flere undervisningssykehus i London, har han tidligere jobbet som konsulent ved Defence Medical Rehabilitation Centre Headley Court, fungert som æreskonsulentreumatolog ved Guys 'and St Thomas 'Hospitals, og vært konsulent reumatolog ved Addenbrooke's Hospital i Cambridge. Dr. Rees jobber nå privat på Fortius Clinic London og i Cambridge, og behandler tilstander som slitasjegikt, revmatoid artritt, gikt, ryggsmerter og osteoporose.

I denne artikkelen undersøker Dr. Rees behandlingsalternativene som for tiden er tilgjengelige for pasienter med slitasjegikt og introduserer Arthrosamid®, en intraartikulær polyakrylamidhydrogelinjeksjon (iPAAG) som virker for å dempe kneleddet og lindre smerter hos de som lider av knet artrose. Han fortsetter med å detaljere hvilke typer pasienter han tror vil ha nytte av Arthrosamid® - forklarer hvorfor denne nye behandlingen kan bli et sentralt våpen i klinikernes kamp mot sykdommen.

Slitasjegikt (OA) er en progressiv, irreversibel prosess som fører til brusk - og leddskade. Den vanligste muskel- og skjeletttilstanden, OA, utgjør en enorm byrde for helse- og sosialhjelpstilbudet i Storbritannia, med anslagsvis 1 av 5 voksne over 45 år som lider av OA i kneet og 1 av 9 voksne med OA i hoften. 1 Det påvirker pasientens livskvalitet og potensielt deres livsmengde negativt.

OA hos noen pasienter ser ut til å være genetisk drevet og kan kjøre i familier; Dette er kjent som primær slitasjegikt. Sekundær slitasjegikt oppstår når brusk er skadet av hendelser som skade eller andre medisinske tilstander. Disse inkluderer fedme, biomekaniske problemer og revmatoid artritt. Etter hvert som vi lever lenger, øker forekomsten av OA. Kneet er et svært komplekst ledd som ofte er skadet og utsatt for OA.

Behandling for OA kan kategoriseres i tre kjernegrupper; konservativ behandling, medisinsk behandling - som vil inkludere injeksjoner - og kirurgi. Dessverre har vi for tiden ingen behandling som kan modifisere selve sykdomsprosessen, og dermed forblir OA en progressiv og uhelbredelig tilstand (i motsetning til tilstander som revmatoid artritt som har mange medisiner som kan stoppe eller arrestere ytterligere leddskader).

Konservativ behandling for OA inkluderer vektkontroll og pasientopplæring. Konservativ intervensjon kan se pasienten iført polstret fottøy, eller ortopediske innleggssåler og bracing. Et annet slikt inngrep er å hjelpe pasientene til å bli sterkere og i bedre form gjennom fysioterapi og kondisjonsøvelser. 
 

Etter konservativ behandling er neste trinn i behandlingsforløpet ofte peroral medisinering (analgesi). Medisiner som paracetamol, antiinflammatoriske midler eller kodein brukes ofte. Medisiner, inkludert duloksetin, kan tilbys som andrelinjemiddel. Dessverre har hver medisin potensielle bivirkninger, og effektiviteten av medisiner er svært variabel. Noen medisiner kan brukes lokalt, for eksempel antiinflammatoriske midler eller capsacian. Det er noen bevis på at TENS-maskiner (transkutan elektrisk nervestimulering) også kan gi noen fordel i OA.

Hvis oral eller aktuell medisinering er ineffektiv (eller utilrådelig), kan injeksjonsbehandling tilbys. De vanligste injeksjonene er kortisonbaserte. Kortison er generelt ganske nyttig for en oppblussing og forbedrer ofte hevelse, smerte og funksjon på kort til mellomlang sikt. Når kortison virker godt, kan det gi en periode med smertefri (eller smertedempende) tid der pasienten kan rehabilitere seg mer effektivt og bli sterkere. Varigheten av fordelen kan være svært variabel, og det er potensielle bivirkninger, inkludert mangel på nytte eller forverring av symptomer, brusk nedbrytning og den sjeldne risikoen for infeksjon.

Kneleddsinjeksjon med hyaluronsyre (HA) er et annet alternativ. HA er en normal komponent i friske knær, og å injisere kneet med eksogen HA (HA laget utenfor kroppen) har i noen studier vist seg å redusere smerte og forbedre knefunksjonen. HA-injeksjoner tolereres vanligvis godt; Fordelene kan imidlertid være relativt milde, og HA-injeksjoner anbefales ikke i Storbritannia som kostnadseffektive for NHS av NICE.

Andre "nisje" teknikker har blitt brukt, spesielt blodplaterikt plasma (PRP) som en injeksjon. Det er holdepunkter for at PRP kan være effektivt hos noen pasienter. Videre arbeid på dette feltet pågår for å bestemme potensiell optimal dose og type PRP. Dette alternativet er for øyeblikket ikke allment tilgjengelig. 
 

I tillegg til de fysiske begrensningene i kne-OA, er det betydelige psykologiske implikasjoner. Faktisk kan de psykologiske aspektene være like viktige - og vanskelige - å håndtere som de fysiske. Som idrettslege ser jeg mange skadde utøvere i alle aldre der idrett er en sentral del av deres identitet. Hvis du tar evnen til å løpe eller spille sin sport bort fra dem, kan den psykologiske effekten være alvorlig. Mer generelt liker de fleste å være aktive, og hvis de ikke kan gå opp og ned trappene hjemme eller på jobb, de ikke kan gå til en bussholdeplass, eller de ikke kan leke aktivt med barna sine, vil dette også ha en skadelig effekt psykologisk.

Vanlige kirurgiske teknikker for OA i kneet har inkludert "utvasking", omstilling (endring av kneets biomekanikk) eller delvis/fullstendig leddprotese. Utvasking var tidligere en vanlig behandling for OA i Storbritannia, som involverte artroskopisk (nøkkelhull) kirurgi for å rense ut rusk inne i kneet. Nylige bevis tyder imidlertid på at det er ineffektivt for generalisert OA i kneet. Justeringsprosedyrer (for eksempel en tibial osteotomi) kan forbedre kneets funksjon for noen pasienter med OA i bestemte områder av kneet. For mange pasienter med avansert OA i kneet er imidlertid total kneprotese (TKR) det eneste levedyktige kirurgiske alternativet.

For pasienter der smertene er sterke og de fysiske kravene til kneet ikke er høye, kan TKR gi høy pasienttilfredshet. Men for de yngre og generelt mer aktive pasientene er de fysiske begrensningene til et erstattet kne et stort problem. Ledderstatning er selvfølgelig en stor operasjon.

Knær er ikke enkle ledd å erstatte. Hvis vi sammenligner knær med hofter, er hoften et kule- og sokkelledd, og generelt samsvarer en erstattet hofte bedre med funksjonen til det opprinnelige leddet enn et erstattet kne. Vanligvis er et erstattet kne (modifisert hengselledd) vanskeligere å matche funksjonen til det opprinnelige leddet. Siden et erstattet kneledd ikke vil være like funksjonelt som det opprinnelige kneet, vil du ideelt sett unngå at OA-pasientene dine har en kneutskifting før de er minst 60 år gamle, da leddutskifting hos yngre pasienter øker sjansen for en tidlig revisjon (re-do erstatning). Revisjonskirurgi kan være utfordrende, gir vanligvis ikke funksjonelle resultater like gode som den første erstatningen, og medfører risiko for både mobilitet og lemmer i fremtiden.

Det er et betydelig antall OA-pasienter på ventelister for kneoperasjon, muligens har de allerede ventet i et år eller mer. Denne ventetiden har blitt forverret av COVID-19-pandemien. Økt ventetid vil trolig ha en negativ effekt både fysisk og psykisk. Redusert fysisk kondisjonering før operasjonen øker risikoen for kirurgiske komplikasjoner.
 

Hvilket bringer oss til Arthrosamid®. Jeg tror det er tre typer OA-pasienter som vil være egnet for en ikke-biologisk nedbrytbar, enkeltdoseinjeksjon, og som kan finne denne behandlingen gunstig. For det første er det de aktive potensielt yngre pasientene som kanskje vil utsette (eller unngå) en TKR. Hvis vi som klinikere kan gi vedvarende smertelindring og få en pasient til 60 før en kneoperasjon, vil de ha flere år med et funksjonelt kne, og de får også fordelen av at det erstattede kneet ikke trenger å vare så lenge - og dermed redusere muligheten for å kreve revisjonskirurgi.

For det andre er det pasienter som trenger TKR og står på venteliste for operasjon. Hvis de hadde tilgang til en artrosamid® injeksjon, kan dette godt gi dem et år eller to av smertelindring fordel, slik at de lettere kunne holde seg i form, har en bedre livskvalitet, og være en bedre kirurgisk kandidat når tiden kommer for erstatning.

For det tredje er det de avanserte OA-pasientene for hvem en erstatning ikke er levedyktig og som ikke er egnede kandidater for kirurgi; Kanskje har de dårlig bedøvelsesrisiko, eller de har medisinske komorbiditeter. De har brukt opp alle tilgjengelige behandlingsalternativer, og de leter etter noe annet for å redusere knesmertene. Til tross for alternativene som er tilgjengelige for oss som klinikere, er det tydelig at det er OA-pasienter for hvem standardbehandlinger er ineffektive - og som Arthrosamid®kunne hjelpe.

Arthrosamid® er unik blant dagens behandlingsalternativer når det gjelder de langsiktige og vedvarende fordelene det gir OA-pasienter. Det gir demping til knærne som er mer permanent enn det som er tilgjengelig for øyeblikket. Når det er sagt, er dette en ny behandling, og uunngåelig vil det være bekymringer om hva det gjør med kroppen din. En forsiktig utøver vil bare bruke en ny behandling når det ikke er noe annet alternativ - og vanligvis hos de pasientene som viser de verste symptomene. Jeg regner med at vi vil bruke Arthrosamid hos de OA-pasientene® som har hatt utdanning, analgesi og fysioterapi, de har gjort det de kan for å kontrollere vekten, og de har enten hatt, vurdert eller kan ikke ha kortison eller viskosupplementinjeksjon, og har vurdert PRP. Mens vi venter på å lære mer om sikkerhetsprofilen til dette medisinske utstyret, forventer du at en kliniker har administrert andre behandlinger før de velger Arthrosamid®. Selvfølgelig er ingen behandling uten risiko og fordel, så bivirkninger og tilgjengelige data bør alltid vurderes - men Arthrosamid® viser løfte.

Det er en klar behandlingseskalering i kne OA, med konservative, medisinske og kirurgiske alternativer tilgjengelig. Arthrosamid gir en bro mellom medisinsk inngrep og kirurgi - slik at vi klinikere potensielt enten kan forsinke eller unngå TKR for våre OA-pasienter® . Min oppfatning er at Arthrosamid® fyller et åpenbart gap innenfor dagens behandlingstilbud og tilbyr visse pasientgrupper et effektivt alternativ til dagens tilgjengelige behandlinger. Det er et klart tilfelle av rett pasient, rett sted, rett behandling.

ENDER
 

Referanser:

1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham

OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1