Pasientene som vil ha nytte av en ny behandling for kneartrose

Dr Jonathan Rees er en svært erfaren konsulent revmatolog og idrettslege. Etter å ha utdannet seg ved flere undervisningssykehus i London, har han tidligere jobbet som konsulent ved Defence Medical Rehabilitation Centre Headley Court, fungert som æreskonsulent revmatolog ved Guys' og St Thomas' Hospitals, og vært konsulent revmatolog ved Addenbrooke's Hospital i Cambridge. Dr. Rees jobber nå privat ved Fortius Clinic i London og i Cambridge, og behandler tilstander inkludert slitasjegikt, revmatoid artritt, gikt, ryggsmerter og osteoporose.

I denne artikkelen undersøker Dr. Rees behandlingsalternativene som for tiden er tilgjengelige for pasienter med slitasjegikt og introduserer Arthrosamid^®, en intraartikulær polyakrylamidhydrogelinjeksjon (iPAAG) som virker for å dempe kneleddet og lindre smerter hos de som lider av kneartrose. Han fortsetter med å detaljere hvilke typer pasienter han tror vil ha nytte av Arthrosamid^® - og forklarer hvorfor denne nye behandlingen kan bli et nøkkelvåpen i klinikernes kamp mot sykdommen.

Artrose (OA) er en progressiv, irreversibel prosess som fører til brusk- og leddskader. Den vanligste muskel- og skjeletttilstanden, OA utgjør en enorm belastning for helse- og sosialtjenester i Storbritannia, med anslagsvis 1 av 5 voksne over 45 år som lider av OA i kneet og 1 av 9 voksne med OA i hoften. ¹ Det påvirker pasientens livskvalitet negativt og potensielt deres livsmengde.

OA hos noen pasienter ser ut til å være genetisk drevet og kan gå i familier; Dette er kjent som primær artrose. Sekundær slitasjegikt oppstår når brusk er skadet av hendelser som skade eller andre medisinske tilstander. Disse inkluderer fedme, biomekaniske problemer og revmatoid artritt. Etter hvert som vi lever lenger, øker forekomsten av OA. Kneet er et svært komplekst ledd som ofte er skadet og utsatt for OA.

Behandling for OA kan kategoriseres i tre kjernegrupper; konservativ behandling, medisinsk behandling – som vil inkludere injeksjoner – og kirurgi. Dessverre har vi foreløpig ingen behandling som kan endre selve sykdomsprosessen, og dermed forblir OA en progressiv og uhelbredelig tilstand (i motsetning til tilstander som revmatoid artritt som har mange medisiner som kan stoppe eller stoppe ytterligere leddskader).

Konservativ behandling for OA inkluderer vektkontroll og pasientopplæring. Konservativ intervensjon kan føre til at pasienten bruker polstret fottøy, eller ortoser og avstivning. En annen slik intervensjon er å hjelpe pasienter til å bli sterkere og sprekere gjennom fysioterapi og kondisjonsøvelser. 

Etter konservative behandlinger er neste trinn i behandlingsforløpet ofte oral medisinering (analgesi). Medisiner som paracetamol, betennelsesdempende midler eller kodein brukes ofte. Medisiner som inkluderer duloksetin kan tilbys som andrelinjemiddel. Dessverre har hver medisin potensielle bivirkninger, og effektiviteten av medisiner er svært varierende. Noen medisiner kan brukes lokalt, for eksempel betennelsesdempende midler eller kapsic. Det er noen bevis på at TENS-maskiner (transkutan elektrisk nervestimulering) også kan gi en viss fordel ved OA.

Hvis oral eller lokal medisinering er ineffektiv (eller ikke tilrådelig), kan injeksjonsbehandling tilbys. De mest tilbudte injeksjonene er kortisonbaserte. Kortison er generelt ganske nyttig for en oppblussing og forbedrer ofte hevelse, smerte og funksjon på kort til mellomlang sikt. Når kortison fungerer bra, kan det gi en periode med smertefri (eller smerteredusert) tid hvor pasienten kan rehabilitere seg mer effektivt og bli sterkere. Varigheten av fordelen kan være svært varierende, og det er potensielle bivirkninger, inkludert manglende nytte eller forverring av symptomer, brusknedbrytning og den sjeldne risikoen for infeksjon.

Kneleddsinjeksjon med hyaluronsyre (HA) er et annet alternativ. HA er en normal komponent i friske knær, og å injisere kneet med eksogen HA (HA laget utenfor kroppen) har i noen studier vist seg å redusere smerte og forbedre knefunksjonen. HA-injeksjoner tolereres vanligvis godt; fordelene kan imidlertid være relativt milde, og HA-injeksjoner anbefales ikke i Storbritannia som kostnadseffektive for NHS av NICE.

Andre "nisje"-teknikker har blitt brukt, spesielt blodplaterikt plasma (PRP) som injiserbare. Det er bevis på at PRP kan være effektivt hos noen pasienter. Videre arbeid på dette feltet pågår for å bestemme potensiell optimal dose og type PRP. Dette alternativet er for øyeblikket ikke allment tilgjengelig.

I tillegg til de fysiske begrensningene ved kne-OA, er det betydelige psykologiske implikasjoner. Faktisk kan de psykologiske aspektene være like viktige – og vanskelige – å håndtere som de fysiske. Som idrettslege ser jeg mange skadde idrettsutøvere i alle aldre for hvem idrett er en sentral del av deres identitet. Hvis du tar evnen til å løpe eller spille sporten deres fra dem, kan den psykologiske effekten være alvorlig. Mer generelt liker de fleste å være aktive, og hvis de ikke kan gå opp og ned trappene hjemme eller på jobb, de ikke kan gå til en bussholdeplass, eller de ikke aktivt kan leke med barna sine, vil dette også ha en skadelig effekt psykologisk.

Vanlige kirurgiske teknikker for kneartrose har inkludert "utvasking", omjustering (endring av kneets biomekanikk) eller delvis/fullstendig ledderstatning. Wash out var tidligere en vanlig behandling for OA i Storbritannia, og involverte artroskopisk (kikkhull) kirurgi for å rense ut rusk inne i kneet. Nyere bevis tyder imidlertid på at det er ineffektivt for generalisert kne-OA. Justeringsprosedyrer (som en tibial osteotomi) kan forbedre funksjonen til kneet for noen pasienter med OA i bestemte områder av kneet. For mange pasienter med avansert kneartrose er imidlertid total kneprotese (TKR) det eneste levedyktige kirurgiske alternativet.

For pasienter der smertene er alvorlige og de fysiske kravene til kneet ikke er høye, kan TKR gi høy pasienttilfredshet. Men for de yngre og generelt mer aktive pasientene er de fysiske begrensningene til et erstattet kne et stort problem. Ledderstatning er selvfølgelig en stor operasjon.

Knær er ikke enkle ledd å erstatte. Hvis vi sammenligner knær med hofter, er hoften et kuleledd, og generelt samsvarer en erstattet hofte bedre med funksjonen til det opprinnelige leddet enn et erstattet kne. Generelt er et erstattet kne (modifisert hengselledd) vanskeligere å matche funksjonen til det opprinnelige leddet. Siden et erstattet kneledd ikke vil være like funksjonelt som det opprinnelige kneet, vil du ideelt sett unngå at OA-pasientene dine får en kneprotese før de er minst 60 år gamle, da ledderstatning hos yngre pasienter i stor grad øker sjansen for en tidlig revisjon (re-do replacement). Revisjonskirurgi kan være utfordrende, gir generelt ikke like gode funksjonelle resultater som den første erstatningen, og kommer med en risiko for både mobilitet og lemmer i fremtiden.

Det er et betydelig antall OA-pasienter på ventelister for kneoperasjoner, muligens allerede har ventet i ett år eller mer. Denne ventetiden har blitt forverret av COVID-19-pandemien. Økt ventetid vil sannsynligvis ha en negativ effekt både fysisk og psykisk. Redusert fysisk kondisjon før operasjonen øker risikoen for kirurgiske komplikasjoner.

Noe som bringer oss til Arthrosamid^®. Jeg tror det er tre typer OA-pasienter som vil være egnet for en ikke-biologisk nedbrytbar enkeltdoseinjeksjon og som kan finne denne behandlingen fordelaktig. For det første er det de aktive potensielt yngre pasientene som kanskje vil utsette (eller unngå) en TKR. Hvis vi som klinikere kan gi vedvarende smertelindring og få en pasient til 60 før en kneprotese, vil de ha flere år med et funksjonelt kne, og de får også fordelen av at det erstattede kneet ikke trenger å vare så lenge – og dermed redusere muligheten for å kreve revisjonskirurgi.

For det andre er det pasienter som trenger TKR og står på venteliste for operasjon. Hvis de hadde tilgang til en artrosamidinjeksjon^® , kunne dette godt gi dem et år eller to med smertelindrende fordel, slik at de lettere kunne holde seg i form, ha bedre livskvalitet og være en bedre kirurgisk kandidat når tiden kommer for å erstatte dem.

For det tredje er det de avanserte OA-pasientene som en erstatning ikke er levedyktig for og som ikke er egnede kandidater for kirurgi; Kanskje de har dårlig anestesirisiko, eller de har medisinske komorbiditeter. De har brukt opp alle tilgjengelige behandlingsalternativer, og de leter etter noe annet for å redusere knesmertene. Til tross for alternativene som er tilgjengelige for oss som klinikere, er det tydelig at det er OA-pasienter for hvem standardbehandlinger er ineffektive - og som Arthrosamid^®kan hjelpe.

Artrosamid^® er unikt blant dagens behandlingsalternativer når det gjelder de langsiktige og vedvarende fordelene det gir OA-pasienter. Den gir demping til knærne som er mer permanent enn det som er tilgjengelig for øyeblikket. Når det er sagt, er dette en ny behandling, og det vil uunngåelig være bekymringer om hva den gjør med kroppen din. En forsiktig utøver vil bare bruke en ny behandling når det ikke er noe annet alternativ - og vanligvis hos de pasientene som viser de verste symptomene. Jeg forventer at vi vil bruke artrosamid® hos de OA-pasientene som har hatt utdanning, analgesi og fysioterapi, de har gjort det de kan for å kontrollere vekten, og de har enten hatt, vurdert eller kan ikke ha en kortison- eller en viskosupplementinjeksjon, og har vurdert PRP. Mens vi venter på å lære mer om sikkerhetsprofilen til dette medisinske utstyret, forventer du at en kliniker har administrert andre behandlinger før de velger Arthrosamid^®. Selvfølgelig er ingen behandling uten risiko og nytte, så bivirkninger og tilgjengelige data bør alltid gjennomgås - men Arthrosamid^® viser lovende.

Det er en klar behandlingseskalering ved kne-OA, med konservative, medisinske og kirurgiske alternativer tilgjengelig. Artrosamid^® gir en bro mellom medisinsk intervensjon og kirurgi – slik at vi klinikere potensielt enten kan utsette eller unngå TKR for våre OA-pasienter. Mitt syn er at artrosamid^® fyller et åpenbart gap innenfor dagens behandlingsalternativer og tilbyr visse grupper av pasienter et effektivt alternativ til de tilgjengelige terapiene som er tilgjengelige for øyeblikket. Det er et definitivt tilfelle av riktig pasient, rett sted, riktig behandling.

^Referanser:

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

^{OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1}