Patienterna som kommer att dra nytta av en ny behandling för knäartros

Dr Jonathan Rees är en mycket erfaren konsulterande reumatolog och idrottsläkare. Efter att ha utbildat sig vid flera universitetssjukhus i London har han tidigare arbetat som konsult vid Defence Medical Rehabilitation Centre Headley Court, agerat som hederskonsult reumatolog vid Guys' och St Thomas' Hospital och varit konsulterande reumatolog vid Addenbrooke's Hospital i Cambridge. Dr Rees arbetar nu privat på Fortius Clinic i London och i Cambridge, där han behandlar tillstånd som artros, reumatoid artrit, gikt, ryggsmärta och osteoporos.

I den här artikeln undersöker Dr Rees de behandlingsalternativ som för närvarande finns tillgängliga för patienter med artros och introducerar Arthrosamid^®, en intraartikulär polyakrylamidhydrogelinjektion (iPAAG) som verkar för att dämpa knäleden och lindra smärta hos dem som lider av knäartros. Han fortsätter med att beskriva vilka typer av patienter han tror kommer att dra nytta av Arthrosamid^® – och förklarar varför denna nya behandling kan bli ett viktigt vapen i klinikernas kamp mot sjukdomen.

Osteoartrit (OA) är en progressiv, oåterkallelig process som leder till skador på brosk och leder. OA är det vanligaste muskuloskeletala tillståndet och utgör en enorm belastning på hälso- och sjukvården och socialvården i Storbritannien, där uppskattningsvis 1 av 5 vuxna över 45 år lider av artros i knäet och 1 av 9 vuxna med artros i höften. ¹ Det har en negativ inverkan på patientens livskvalitet och, potentiellt, deras livskvalitet.

Artros hos vissa patienter verkar vara genetiskt driven och kan vara ärftlig. Detta är känt som primär artros. Sekundär artros uppstår när brosk skadas av händelser som skada eller andra medicinska tillstånd. Dessa inkluderar fetma, biomekaniska problem och reumatoid artrit. I takt med att vi lever längre ökar förekomsten av artros. Knäet är en mycket komplex led som ofta skadas och är benägen att få artros.

Behandling av artros kan delas in i tre huvudgrupper; konservativ behandling, medicinsk behandling – som skulle inkludera injektioner – och kirurgi. Tyvärr har vi för närvarande ingen behandling som kan modifiera själva sjukdomsprocessen, så artros är fortfarande ett progressivt och obotligt tillstånd (till skillnad från tillstånd som reumatoid artrit som har många mediciner som kan stoppa eller stoppa ytterligare ledskador).

Konservativ behandling av artros inkluderar viktkontroll och patientutbildning. Konservativ intervention kan innebära att patienten bär vadderade skor eller ortoser och stöd. En annan sådan intervention är att hjälpa patienter att bli starkare och mer vältränade genom sjukgymnastik och konditionsövningar. 

Efter konservativa behandlingar är nästa steg i behandlingsvägen ofta oral medicinering (analgesi). Läkemedel som paracetamol, antiinflammatoriska medel eller kodein används ofta. Läkemedel inklusive duloxetin kan erbjudas som ett andra linjens läkemedel. Tyvärr har varje medicin potentiella biverkningar, och effektiviteten av mediciner är mycket varierande. Vissa mediciner kan användas lokalt, såsom antiinflammatoriska medel eller capsacian. Det finns vissa bevis för att TENS-maskiner (transkutan elektrisk nervstimulering) också kan ge viss nytta vid artros.

Om orala eller utvärtes läkemedel är ineffektiva (eller olämpliga) kan injektionsbehandling erbjudas. De vanligaste injektionerna är kortisonbaserade. Kortison är i allmänhet till stor hjälp vid ett skov och förbättrar ofta svullnad, smärta och funktion på kort till medellång sikt. När kortison fungerar bra kan det ge en period av smärtfri (eller smärtreducerad) tid där patienten kan rehabilitera mer effektivt och bli starkare. Varaktigheten av nyttan kan vara mycket varierande och det finns potentiella biverkningar, inklusive brist på nytta eller försämring av symtom, brosknedbrytning och den sällsynta risken för infektion.

Knäledsinjektion med hyaluronsyra (HA) är ett annat alternativ. HA är en normal komponent i friska knän och att injicera knäet med exogen HA (HA som bildas utanför kroppen) har i vissa studier visat sig minska smärta och förbättra knäfunktionen. HA-injektioner tolereras vanligtvis väl; Fördelarna kan dock vara relativt milda och HA-injektioner rekommenderas inte i Storbritannien eftersom de är kostnadseffektiva för NHS av NICE.

Andra "nisch"-tekniker har använts, i synnerhet trombocytrik plasma (PRP) som injiceringsbart. Det finns bevis för att PRP kan vara effektivt hos vissa patienter. Ytterligare arbete inom detta område pågår för att bestämma potentiell optimal dos och typ av PRP. Det här alternativet är för närvarande inte allmänt tillgängligt.

Förutom de fysiska begränsningarna med knäartros finns det betydande psykologiska konsekvenser. Faktum är att de psykologiska aspekterna kan vara lika viktiga – och svåra – att hantera som de fysiska. Som idrottsläkare träffar jag många skadade idrottare i alla åldrar för vilka idrotten är en central del av identiteten. Om du tar bort förmågan att springa eller utöva deras sport kan den psykologiska effekten bli allvarlig. Mer generellt tycker de flesta människor om att vara aktiva och om de inte kan gå upp och ner för trapporna hemma eller på jobbet, om de inte kan gå till en busshållplats eller om de inte aktivt kan leka med sina barn, kommer detta också att ha en skadlig effekt psykologiskt.

Vanliga kirurgiska tekniker för knäartros har inkluderat "wash-out", realignment (förändring av knäets biomekanik) eller partiell/fullständig ledbyte. Wash out var tidigare en vanlig behandling för artros i Storbritannien, med artroskopisk (titthåls) kirurgi för att rensa bort eventuellt skräp inuti knät. Nya rön tyder dock på att det är ineffektivt för generaliserad knäartros. Justeringsprocedurer (t.ex. en tibial osteotomi) kan förbättra knäets funktion för vissa patienter med artros i specifika områden av knäet. Men för många patienter med avancerad knäartros är total knäplastik (TKR) det enda genomförbara kirurgiska alternativet.

För patienter där smärtan är svår och de fysiska kraven på knäet inte är höga, kan TKR ge höga nivåer av patienttillfredsställelse. Men för de yngre och generellt mer aktiva patienterna är de fysiska begränsningarna med ett utbytt knä ett stort problem. En ledprotes är förstås en stor operation.

Knän är inte enkla leder att byta ut. Om vi jämför knän med höfter är höften en kulled och en utbytt höft motsvarar i allmänhet mer funktionen hos den ursprungliga leden än ett utbytt knä. Generellt sett är ett utbytt knä (modifierad gångjärnsled) svårare att matcha funktionen hos den ursprungliga leden. Eftersom en utbytt knäled inte kommer att vara lika funktionell som det ursprungliga knäet, vill du helst undvika att dina artrospatienter får en knäprotes innan de är minst 60 år gamla, eftersom ledplastik hos yngre patienter kraftigt ökar risken för en tidig revision (re-do replacement). Revisionskirurgi kan vara utmanande, ger i allmänhet inte lika bra funktionella resultat som den första ersättningen och innebär en risk för både rörligheten och extremiteten i framtiden.

Det finns ett betydande antal artrospatienter på väntelistor för knäoperationer, som kanske redan har väntat i ett år eller mer. Denna väntan har förvärrats av covid-19-pandemin. Ökad väntetid riskerar att ha en negativ effekt både fysiskt och psykiskt. Minskad fysisk kondition före operationen ökar risken för kirurgiska komplikationer.

Vilket för oss till Arthrosamid^®. Jag tror att det finns tre typer av artrospatienter som kommer att vara lämpliga för en icke-biologiskt nedbrytbar engångsdosinjektion och som kan tycka att denna behandling är fördelaktig. För det första finns det de aktiva, potentiellt yngre patienter som kanske vill skjuta upp (eller undvika) en TKR. Om vi som kliniker kan ge varaktig smärtlindring och få en patient att nå 60 år innan en knäprotes, då får de fler år med ett funktionellt knä och de får också fördelen att det utbytta knäet inte behöver hålla lika länge – vilket minskar risken för att behöva revisionskirurgi.

För det andra finns det patienter som behöver TKR och står på en väntelista för operation. Om de hade tillgång till en arthrosamidinjektion^® skulle detta mycket väl kunna ge dem ett eller två års smärtlindring så att de lättare kan hålla sig i form, få en bättre livskvalitet och vara en bättre kirurgisk kandidat när det är dags för deras ersättning.

För det tredje finns det de långt framskridna artrospatienter för vilka en ersättning inte är genomförbar och som inte är lämpliga kandidater för kirurgi; Kanske har de en låg anestesirisk, eller så har de medicinsk samsjuklighet. De har uttömt alla tillgängliga behandlingsalternativ och de letar efter något annat för att minska sin knäsmärta. Trots de alternativ som finns tillgängliga för oss som kliniker är det uppenbart att det finns artrospatienter för vilka standardbehandlingar är ineffektiva – och för vilka Arthrosamid^®skulle kunna hjälpa.

Arthrosamid^® är unikt bland nuvarande behandlingsalternativ när det gäller de långsiktiga och varaktiga fördelar som det ger artrospatienter. Det ger dämpning till knäna som är mer permanent än vad som finns tillgängligt idag. Som sagt, detta är en ny behandling och oundvikligen kommer det att finnas oro för vad den gör med din kropp. En försiktig läkare kommer bara att använda en ny behandling när det inte finns något annat alternativ - och vanligtvis hos de patienter som uppvisar de värsta symtomen. Jag räknar med att vi kommer att använda Arthrosamid® till de artrospatienter som har fått utbildning, smärtlindring och sjukgymnastik, de har gjort vad de kan för att kontrollera sin vikt, och de har antingen fått, övervägt eller inte kan få en kortison- eller viskosupplementinjektion, och har övervägt PRP. Medan vi väntar på att få veta mer om säkerhetsprofilen för denna medicintekniska produkt kan man förvänta sig att en läkare har administrerat andra behandlingar innan de väljer Arthrosamid^®. Naturligtvis är ingen behandling utan risk och nytta, så biverkningar och tillgängliga data bör alltid granskas - men Arthrosamid^® är lovande.

Det finns en tydlig behandlingsupptrappning vid knäartros, med konservativa, medicinska och kirurgiska alternativ tillgängliga. Arthrosamid^® utgör en brygga mellan medicinsk intervention och kirurgi, vilket gör det möjligt för oss kliniker att antingen fördröja eller undvika TKR för våra artrospatienter. Min uppfattning är att Arthrosamid^® fyller en uppenbar lucka inom nuvarande behandlingsalternativ och erbjuder vissa patientgrupper ett effektivt alternativ till de behandlingar som finns tillgängliga idag. Det är definitivt ett fall av rätt patient, rätt plats, rätt behandling.

^Referenser:

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

^{OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1}