المرضى الذين سيستفيدون من علاج جديد لالتهاب المفاصل في الركبة

الدكتور جوناثان ريس هو استشاري أمراض الروماتيزم وطبيب رياضي ذو خبرة عالية. بعد أن تدرب في العديد من المستشفيات التعليمية في لندن ، عمل سابقا كاستشاري في مركز إعادة التأهيل الطبي الدفاعي في هيدلي كورت ، وعمل كاستشاري فخري لأمراض الروماتيزم في مستشفيات جايز وسانت توماس ، وكان استشاري أمراض الروماتيزم في مستشفى أدينبروك في كامبريدج. يعمل الدكتور ريس الآن بشكل خاص في عيادة فورتيوس في لندن وكامبريدج ، حيث يعالج حالات تشمل هشاشة العظام والتهاب المفاصل الروماتويدي والنقرس وآلام الظهر وهشاشة العظام.

في هذه المقالة ، يفحص الدكتور ريس خيارات العلاج المتاحة حاليا للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام ويقدم Arthrosamid^® ، وهو حقن هيدروجيل بولي أكريلاميد داخل المفصل (iPAAG) يعمل على تخفيف مفصل الركبة وتخفيف الألم لدى أولئك الذين يعانون من هشاشة العظام في الركبة. ويمضي في تفصيل أنواع المرضى الذين يعتقد أنهم سيستفيدون من Arthrosamid^® - موضحا لماذا يمكن أن يصبح هذا العلاج الجديد سلاحا رئيسيا في معركة الأطباء ضد المرض.

هشاشة العظام (OA) هي عملية تقدمية لا رجعة فيها تؤدي إلى تلف الغضروف والمفاصل. تشكل هشاشة العظام ، وهي الحالة العضلية الهيكلية الأكثر شيوعا ، عبئا هائلا على توفير الرعاية الصحية والاجتماعية في المملكة المتحدة ، حيث يقدر أن 1 من كل 5 بالغين فوق سن 45 يعانون من هشاشة العظام في الركبة و 1 من كل 9 بالغين يعانون من هشاشة العظام في الورك. ¹ يؤثر سلبا على نوعية حياة المريض ، وربما كمية حياته.

يبدو أن هشاشة العظام في بعض المرضى مدفوعة وراثيا ويمكن أن تعمل في العائلات. يعرف هذا باسم هشاشة العظام الأولية. يحدث الفصال العظمي الثانوي عندما يتلف الغضروف بسبب أحداث مثل الإصابة أو الحالات الطبية الأخرى. وتشمل هذه السمنة ، والمشاكل الميكانيكية الحيوية ، والتهاب المفاصل الروماتويدي. بينما نعيش لفترة أطول ، يرتفع انتشار الزراعة العضوية. الركبة هي مفصل معقد للغاية وكثيرا ما يصاب وعرضة لهشاشة العظام.

يمكن تصنيف علاج هشاشة العظام إلى ثلاث مجموعات أساسية. العلاج التحفظي، والعلاج الطبي — الذي قد يشمل الحقن — والجراحة. لسوء الحظ ، ليس لدينا حاليا أي علاج يمكن أن يعدل عملية المرض نفسها ، وبالتالي يظل هشاشة العظام حالة تقدمية وغير قابلة للشفاء (على عكس حالات مثل التهاب المفاصل الروماتويدي التي تحتوي على العديد من الأدوية التي يمكن أن توقف أو توقف المزيد من تلف المفاصل).

يشمل العلاج المحافظ لهشاشة العظام إدارة الوزن وتثقيف المريض. قد يرى التدخل المحافظ أن المريض يرتدي أحذية مبطنة ، أو تقويم العظام والدعامات. تدخل آخر من هذا القبيل هو مساعدة المرضى على أن يصبحوا أقوى وأكثر لياقة من خلال العلاج الطبيعي وتمارين التكييف. 

بعد العلاجات التحفظية، غالبا ما تكون الخطوة التالية في مسار العلاج هي الدواء الفموي (التسكين). يشيع استخدام الأدوية مثل الباراسيتامول أو مضادات الالتهاب أو الكوديين. يمكن تقديم الأدوية بما في ذلك دولوكسيتين كعامل خط ثان. لسوء الحظ ، كل دواء له آثار جانبية محتملة ، وفعالية الأدوية متغيرة للغاية. يمكن استخدام بعض الأدوية موضعيا ، مثل العوامل المضادة للالتهابات أو الكابساسيان. هناك بعض الأدلة على أن آلات TENS (التحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد) يمكن أن توفر أيضا بعض الفوائد في الزراعة العضوية.

إذا كان الدواء الفموي أو الموضعي غير فعال (أو غير مستحسن) ، فقد يتم تقديم العلاج بالحقن. الحقن الأكثر شيوعا هي الكورتيزون. الكورتيزون مفيد بشكل عام للنوبات وغالبا ما يحسن التورم والألم والوظيفة على المدى القصير إلى المتوسط. عندما يعمل الكورتيزون بشكل جيد ، يمكن أن يوفر فترة خالية من الألم (أو تقليل الألم) حيث يمكن للمريض إعادة التأهيل بشكل أكثر فعالية ويصبح أقوى. يمكن أن تكون مدة الفائدة متغيرة للغاية وهناك آثار جانبية محتملة ، بما في ذلك عدم الاستفادة أو تفاقم الأعراض وتدهور الغضروف وخطر الإصابة النادر بالعدوى.

حقن مفصل الركبة بحمض الهيالورونيك (HA) هو خيار آخر. HA هو عنصر طبيعي في الركبتين السليمتين وقد ثبت أن حقن الركبة ب HA الخارجي (HA المصنوع خارج الجسم) في بعض الدراسات يقلل الألم ويحسن وظيفة الركبة. عادة ما تكون حقن HA جيدة التحمل. ومع ذلك ، يمكن أن تكون الفوائد خفيفة نسبيا ولا ينصح بحقن HA في المملكة المتحدة باعتبارها فعالة من حيث التكلفة ل NHS بواسطة NICE.

تم استخدام تقنيات "متخصصة" أخرى ، ولا سيما البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) كحقن. هناك أدلة على أن PRP قد تكون فعالة في بعض المرضى. ويجري العمل في هذا المجال لتحديد الجرعة المثلى المحتملة ونوع البلازما الغنية بالصفائح الدموية. هذا الخيار غير متوفر حاليا على نطاق واسع.

بالإضافة إلى القيود الجسدية لالتهاب المفاصل في الركبة ، هناك آثار نفسية كبيرة. في الواقع ، يمكن أن تكون الجوانب النفسية مهمة - وصعبة - للتعامل معها مثل الجوانب الجسدية. بصفتي طبيبا رياضيا ، أرى العديد من الرياضيين المصابين من جميع الأعمار الذين تعتبر الرياضة جزءا أساسيا من هويتهم. إذا أخذت القدرة على الجري أو ممارسة رياضتهم بعيدا عنهم ، فقد يكون التأثير النفسي شديدا. بشكل عام ، يستمتع معظم الناس بالنشاط ، وإذا لم يتمكنوا من صعود ونزول الدرج في المنزل أو في العمل ، أو لا يمكنهم المشي إلى محطة الحافلات ، أو لا يمكنهم اللعب بنشاط مع أطفالهم ، فسيكون لذلك أيضا تأثير ضار نفسيا.

تضمنت التقنيات الجراحية الشائعة لالتهاب المفاصل في الركبة "الغسيل" أو إعادة التنظيم (تغيير الميكانيكا الحيوية للركبة) أو استبدال المفصل الجزئي / الكامل. كان الغسل في السابق علاجا شائعا ل OA في المملكة المتحدة ، بما في ذلك الجراحة بالمنظار (ثقب المفتاح) لتنظيف أي حطام داخل الركبة. ومع ذلك ، تشير الأدلة الحديثة إلى أنه غير فعال لالتهاب المفاصل المعمم في الركبة. يمكن لإجراءات إعادة المحاذاة (مثل قطع العظم الظنبوبي) تحسين وظيفة الركبة لبعض المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام في مناطق معينة من الركبة. ومع ذلك ، بالنسبة للعديد من المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام المتقدمة في الركبة ، فإن استبدال الركبة الكلي (TKR) هو الخيار الجراحي الوحيد القابل للتطبيق.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ألم شديد والمتطلبات الجسدية على الركبة ليست عالية ، يمكن أن ينتج TKR مستويات عالية من رضا المرضى. ومع ذلك ، بالنسبة للمرضى الأصغر سنا والأكثر نشاطا بشكل عام ، فإن القيود الجسدية للركبة المستبدلة هي مشكلة رئيسية. استبدال المفاصل هو ، بالطبع ، عملية جراحية كبرى.

الركبتين ليست مفاصل بسيطة لاستبدالها. إذا قارنا الركبتين بالوركين ، فإن الورك عبارة عن مفصل كروي ومقبس ، وبشكل عام ، يتطابق الورك المستبدل بشكل وثيق مع وظيفة المفصل الأصلي أكثر من الركبة المستبدلة. بشكل عام ، يصعب استبدال الركبة (مفصل المفصلي المعدل) في مطابقة وظيفة المفصل الأصلي. نظرا لأن مفصل الركبة المستبدل لن يكون وظيفيا مثل الركبة الأصلية ، فأنت تريد بشكل مثالي تجنب استبدال الركبة لمرضى التهاب المفاصل قبل أن يبلغوا 60 عاما على الأقل ، لأن استبدال المفصل في المرضى الأصغر سنا يزيد بشكل كبير من فرصة المراجعة المبكرة (إعادة الاستبدال). يمكن أن تكون جراحة المراجعة صعبة ، ولا تسفر بشكل عام عن نتائج وظيفية جيدة مثل الاستبدال الأول ، وتأتي مع خطر على كل من الحركة والطرف في المستقبل.

هناك عدد كبير من مرضى الزراعة العضوية على قوائم الانتظار لجراحة الركبة ، وربما كانوا ينتظرون بالفعل لمدة عام أو أكثر. وقد تفاقم هذا الانتظار بسبب جائحة كوفيد-19. من المرجح أن يكون لزيادة وقت الانتظار تأثير سلبي جسديا ونفسيا. يقلل انخفاض التكييف البدني قبل الجراحة من خطر حدوث مضاعفات جراحية.

وهو ما يقودنا إلى أرثروساميد^®. أعتقد أن هناك ثلاثة أنواع من مرضى الزراعة العضوية الذين سيكونون مناسبين لحقن جرعة واحدة غير قابلة للتحلل والذين قد يجدون هذا العلاج مفيدا. أولا ، هناك هؤلاء المرضى النشطون الذين يحتمل أن يكونوا أصغر سنا والذين قد يرغبون في تأجيل (أو تجنب) TKR. إذا تمكنا ، كأطباء ، من توفير تخفيف مستمر للألم وجعل المريض يصل إلى 60 قبل استبدال الركبة ، فسيكون لديهم المزيد من السنوات مع الركبة الوظيفية ويحصلون أيضا على فائدة أن الركبة المستبدلة لن تستمر لفترة طويلة - مما يقلل من إمكانية الحاجة إلى جراحة مراجعة.

ثانيا ، هناك مرضى يحتاجون إلى TKR وهم على قائمة انتظار الجراحة. إذا كان لديهم إمكانية الوصول إلى حقن Arthrosamid^® ، فقد يمنحهم ذلك عاما أو عامين من فوائد تخفيف الآلام حتى يتمكنوا من الحفاظ على لياقتهم بسهولة أكبر ، والحصول على نوعية حياة أفضل ، وأن يكونوا مرشحا جراحيا أفضل عندما يحين الوقت لاستبدالهم.

ثالثا ، هناك مرضى الزراعة العضوية المتقدمين الذين لا يكون البديل لهم قابلا للتطبيق والذين ليسوا مرشحين مناسبين للجراحة. ربما لديهم خطر تخدير ضعيف ، أو لديهم أمراض طبية مصاحبة. لقد استنفدوا جميع خيارات العلاج المتاحة ويبحثون عن شيء آخر للمساعدة في تقليل آلام الركبة. على الرغم من الخيارات المتاحة لنا كأطباء ، فمن الواضح أن هناك مرضى OA الذين تكون العلاجات القياسية غير فعالة لهم - والذين يمكن أن يساعدهم Arthrosmid^®.

يعتبر Arthrosamid^® فريدا من نوعه بين خيارات العلاج الحالية من حيث الفوائد طويلة الأجل والمستدامة التي يوفرها لمرضى OA. يوفر توسيدا للركبتين أكثر ديمومة مما هو متاح حاليا. ومع ذلك ، هذا علاج جديد ، وحتما ، ستكون هناك مخاوف بشأن ما يفعله بجسمك. لن يستخدم الممارس الحكيم علاجا جديدا إلا عندما لا يكون هناك خيار آخر - وعادة ما يكون المرضى الذين يظهرون أسوأ الأعراض. أتوقع أننا سنستخدم Arthrosamid® في مرضى OA الذين حصلوا على التعليم وتسكين الألم والعلاج الطبيعي ، وقد فعلوا ما في وسعهم للتحكم في وزنهم ، وإما أن يكون لديهم أو فكروا أو لا يمكنهم الحصول على حقن الكورتيزون أو المكمل اللزج ، وفكروا في PRP. بينما ننتظر معرفة المزيد حول ملف تعريف السلامة لهذا الجهاز الطبي ، تتوقع أن يكون الطبيب قد أجرى علاجات أخرى قبل أن يختار Arthrosamid^®. بالطبع ، لا يوجد علاج بدون مخاطر وفوائد ، لذا يجب دائما مراجعة الآثار الجانبية والبيانات المتاحة - لكن Arthrosamid^® يبشر بالخير.

هناك تصعيد علاجي واضح في هشاشة العظام في الركبة ، مع توفر خيارات محافظة وطبية وجراحية. يوفر Arthrosamid^® جسرا بين التدخل الطبي والجراحة - مما يسمح لنا نحن الأطباء إما بتأخير أو تجنب TKR لمرضى OA لدينا. وجهة نظري هي أن Arthrosamid^® يملأ فجوة واضحة في خيارات العلاج الحالية ويقدم لمجموعات معينة من المرضى بديلا فعالا للعلاجات المتاحة حاليا. إنها حالة محددة للمريض المناسب ، المكان المناسب ، العلاج المناسب.

^مراجع:

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

^{OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1}