I pazienti che trarranno beneficio da un nuovo trattamento per l'osteoartrosi del ginocchio

L'osteoartrosi (OA) è un processo progressivo e irreversibile che porta a danni alla cartilagine e alle articolazioni. In quanto patologia muscoloscheletrica più comune, l'OA rappresenta un enorme onere per l'assistenza sanitaria e sociale nel Regno Unito, con circa 1 adulto su 5 di età superiore ai 45 anni che soffre di OA del ginocchio e 1 adulto su 9 con OA dell'anca.¹ Influisce negativamente sulla qualità di vita del paziente e, potenzialmente, sulla durata della sua vita.

L'OA in alcuni pazienti sembra essere geneticamente guidata e può essere presente in famiglia; essa è conosciuta come osteoartrosi primaria. L'osteoartrosi secondaria si verifica quando la cartilagine è danneggiata da eventi come lesioni o altre patologie mediche, fra queste obesità, problemi biomeccanici e artrite reumatoide. Man mano che viviamo più a lungo, la prevalenza di OA va aumentando. Il ginocchio è un'articolazione altamente complessa, che subisce frequentemente lesioni ed è soggetta a OA.

Il trattamento per l'OA può essere classificato in tre gruppi principali: trattamento conservativo, trattamento medico - che includerebbe iniezioni - e chirurgia. Purtroppo, al momento non disponiamo di alcun trattamento che possa modificare il decorso stesso della malattia, quindi l'OA rimane una condizione progressiva e incurabile (a differenza di patologie come l'artrite reumatoide che hanno numerosi farmaci che possono fermare o arrestare ulteriori danni articolari).

Il trattamento conservativo per l'OA comprende la gestione del peso e l'educazione del paziente. L'intervento conservativo potrebbe prevedere che il paziente indossi calzature imbottite o plantari e tutori. Un altro intervento del genere consiste nell'aiutare i pazienti a diventare più forti e a essere in forma, grazie a esercizi di fisioterapia ed esercizi di condizionamento muscolare.

Dopo i trattamenti conservativi, il passo successivo nel percorso terapeutico è spesso la somministrazione di farmaci per via orale (analgesia). Sono comunemente usati farmaci come paracetamolo, antinfiammatori o codeina. Farmaci come la duloxetina, possono essere offerti come terapia di seconda linea. Sfortunatamente, ogni farmaco ha potenziali effetti collaterali e l'efficacia è molto variabile. Alcuni farmaci possono essere ad uso topico, come gli agenti antinfiammatori o la capsaicina. Ci sono alcune prove che le macchine per la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) possono anche fornire qualche beneficio all'OA.

Se i farmaci orali o topici sono inefficaci (o sconsigliabili), può essere offerta una terapia a base di iniezioni; quelle offerte più comunemente sono a base di cortisone. Il cortisone è generalmente abbastanza utile nei casi di riacutizzazione e spesso migliora il gonfiore, il dolore e la funzionalità a breve e medio termine. Quando il cortisone funziona bene, può fornire un periodo di tempo senza dolore (o con minor dolore) in cui il paziente può fare riabilitazione in modo più efficace e diventare più forte. La durata del beneficio può variare molto e ci sono potenziali effetti collaterali, tra cui la mancanza di beneficio o il peggioramento dei sintomi, delle condizioni della cartilagine e il raro rischio di infezione.

Un'altra opzione è l'iniezione nell'articolazione del ginocchio con acido ialuronico (HA). L'HA è un normale componente in un ginocchio sano e l'iniezione nel ginocchio di HA esogeno (HA prodotto all'esterno del corpo) ha dimostrato in alcuni studi di ridurre il dolore e migliorare la funzionalità del ginocchio. Le iniezioni di HA sono generalmente ben tollerate; tuttavia i benefici possono essere relativamente lievi e le iniezioni di HA non sono raccomandate nel Regno Unito in quanto non convenienti per il Sistema sanitario nazionale, secondo il NICE.

Sono state utilizzate altre tecniche "di nicchia", in particolare il plasma ricco di piastrine (PRP) come farmaco iniettabile. Ci sono prove che il PRP possa essere efficace in alcuni pazienti. Sono in corso ulteriori studi in questo campo per determinare la potenziale dose ottimale e il tipo di PRP. Questa opzione non è attualmente ampiamente disponibile.

Oltre ai limiti fisici dell'OA del ginocchio, ci sono notevoli implicazioni psicologiche. In effetti, gli aspetti psicologici possono essere altrettanto importanti - e difficili - da affrontare quanto quelli fisici. Come medico dello sport, vedo molti atleti infortunati di tutte le età per i quali lo sport è una parte centrale della propria identità. Se togli loro la capacità di correre o praticare lo sport, l'impatto psicologico può essere molto serio. Più in generale, ai più piace essere attivi e se non possono salire e scendere le scale a casa o al lavoro, non possono raggiungere a piedi una fermata dell'autobus o non possono giocare attivamente con i figli, anche questo può avere un effetto deleterio, dal punto di vista psicologico.

Le tecniche chirurgiche comuni per l'OA del ginocchio comprendono il "lavaggio", il riallineamento (alterazione della biomeccanica del ginocchio) o la protesi parziale/completa dell'articolazione. Il lavaggio era un trattamento comune per l'OA nel Regno Unito, e prevedeva un intervento chirurgico artroscopico per ripulire eventuali detriti all'interno del ginocchio. Tuttavia, prove recenti suggeriscono che è inefficace per l'OA generalizzata del ginocchio. Le procedure di riallineamento (come un'osteotomia tibiale) possono migliorare la funzionalità del ginocchio per alcuni pazienti con OA in aree specifiche del ginocchio. Tuttavia, per molti pazienti con OA avanzata del ginocchio, la sostituzione totale del ginocchio (TKR) è l'unica opzione chirurgica praticabile.

Per i pazienti in cui il dolore è molto e la domanda fisica al ginocchio non è elevata, la TKR può produrre alti livelli di soddisfazione del paziente. Tuttavia, per i pazienti più giovani e generalmente più attivi, i limiti fisici di un ginocchio sostituito sono un problema importante. La sostituzione dell'articolazione è, ovviamente, un intervento chirurgico importante.

Le ginocchia non sono articolazioni semplici da sostituire. Se mettiamo a confronto ginocchio e anca, quest'ultima è un'articolazione sferica e, in generale, una protesi dell'anca risponde più da vicino alla funzione dell'articolazione originale rispetto a una protesi del ginocchio. In genere, la protesi del ginocchio (articolazione a cerniera modificata) è più difficile che risponda alla funzionalità dell'articolazione originale. Poiché un'articolazione con protesi del ginocchio non sarà funzionale come il ginocchio originale, si tende a evitare che i pazienti con OA si sottopongano a protesi del ginocchio prima dei 60 anni, perché la sostituzione dell'articolazione nei pazienti più giovani aumenta notevolmente le possibilità di un revisione precoce (riprotesizzazione). L'intervento chirurgico di revisione può essere impegnativo, generalmente non produce risultati funzionali buoni come la prima protesi e comporta un rischio sia per la mobilità sia per l'arto in futuro.

C'è un numero significativo di pazienti con OA in lista d'attesa per un intervento chirurgico al ginocchio, probabilmente già in attesa da un anno o più; questa attesa è stata aggravata dalla pandemia di COVID-19. È probabile che l'aumento del tempo di attesa abbia un effetto negativo dal punto d vista sia fisico sia psicologico. Un ridotto condizionamento fisico pre-chirurgico, aumenta il rischio di complicanze chirurgiche.

Il che ci porta ad Arthrosamid^®. Credo che ci siano tre tipi di pazienti con OA che siano adatti a un'iniezione monodose non biodegradabile e che potrebbero trovare beneficio in questo trattamento. In primo luogo, ci sono quei pazienti attivi potenzialmente più giovani che potrebbero voler posticipare (o evitare) una TKR. Se noi, come medici, possiamo fornire un sollievo prolungato dal dolore e portare un paziente ai 60 anni, prima della protesi del ginocchio, questi vivrà più anni con un ginocchio funzionale e avrà anche il vantaggio che la protesi non dovrà durare così a lungo, riducendo così la possibilità che sia necessario un intervento di revisione.

In secondo luogo, ci sono pazienti che hanno bisogno della TKR e sono in lista d'attesa per un intervento chirurgico. Se avessero accesso a un'iniezione di Arthrosamid^®, questo potrebbe dar loro un anno o due di beneficio dal dolore in modo che possano mantenersi in forma più facilmente, avere una migliore qualità di vita ed essere un candidato chirurgico migliore quando arriverà il momento della protesi.

In terzo luogo, ci sono pazienti con OA avanzata per i quali non è praticabile la protesi e che non sono candidati idonei per un intervento chirurgico; forse hanno un basso rischio anestetico o hanno comorbilità mediche. Hanno esaurito tutte le opzioni di trattamento disponibili e stanno cercando qualcos'altro per ridurre il dolore al ginocchio. Nonostante le opzioni a nostra disposizione come medici, è evidente che ci sono pazienti con OA per i quali i trattamenti standard sono inefficaci e per i quali Arthrosamid^® potrebbe rappresentare un aiuto.

Arthrosamid^® è unico tra le attuali opzioni di trattamento in termini dei benefici a lungo termine e duraturi che offre ai pazienti affetti da OA. Fornisce un'ammortizzazione alle ginocchia più permanente di quella attualmente disponibile. Detto questo, è un nuovo trattamento e, inevitabilmente, ci saranno preoccupazioni su ciò che fa al tuo corpo. Un medico prudente utilizzerà un nuovo trattamento solo quando non ci sono altre opzioni e in genere in quei pazienti che mostrano i sintomi peggiori. Prevedo che Arthrosamid® verrà utilizzato in quei pazienti affetti da OA che hanno avuto educazione, analgesia e fisioterapia, hanno fatto il possibile per controllare il proprio peso e a cui è stata somministrata, hanno preso in considerazione o a cui non può essere somministrata un'iniezione di cortisone o di viscosupplementi e hanno valutato l'utilizzo di PRP. Nell'attesa di saperne di più sul profilo di sicurezza di questo dispositivo medico, ci si attenderebbe che un medico somministri altri trattamenti prima di optare per Arthrosamid^®. Naturalmente, nessun trattamento è privo di rischi e benefici, quindi gli effetti collaterali e i dati disponibili dovrebbero essere sempre rivisti, ma Arthrosamid^® appare promettente.

C'è una precisa escalation del trattamento nell'OA del ginocchio, con opzioni conservative, mediche e chirurgiche. Arthrosamid^® fornisce un ponte tra intervento medico e chirurgico, consentendo a noi medici di ritardare o evitare potenzialmente la TKR per i nostri pazienti affetti da OA. La mia opinione è che Arthrosamid^® colmi un'evidente lacuna all'interno delle attuali opzioni di trattamento e offra ad alcuni gruppi di pazienti un'alternativa efficace alle terapie attualmente disponibili. È un caso di paziente giusto, posto giusto e trattamento giusto.

FINE

References:

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1