I pazienti che beneficeranno di un nuovo trattamento per l'artrosi del ginocchio

Il dottor Jonathan Rees è un consulente di grande esperienza, reumatologo e medico dello sport. Dopo essersi formato in diversi ospedali universitari di Londra, in precedenza ha lavorato come consulente presso il Defence Medical Rehabilitation Centre di Headley Court, ha ricoperto il ruolo di consulente onorario reumatologo presso gli ospedali Guys' e St Thomas ed è stato consulente reumatologo presso l'Addenbrooke's Hospital di Cambridge. Il dottor Rees ora lavora privatamente presso la Fortius Clinic di Londra e Cambridge, trattando condizioni tra cui l'osteoartrite, l'artrite reumatoide, la gotta, il mal di schiena e l'osteoporosi.

In questo articolo, il dottor Rees esamina le opzioni di trattamento attualmente disponibili per i pazienti con osteoartrite e introduce Arthrosamid^®, un'iniezione intra-articolare di poliacrilammide idrogel (iPAAG) che agisce per attutire l'articolazione del ginocchio e alleviare il dolore in coloro che soffrono di artrosi del ginocchio. Prosegue descrivendo in dettaglio i tipi di pazienti che ritiene trarranno beneficio dall'Arthramide^® , spiegando perché questo nuovo trattamento potrebbe diventare un'arma chiave nella lotta dei medici contro la malattia.

L'osteoartrite (OA) è un processo progressivo e irreversibile che porta a danni alla cartilagine e alle articolazioni. L'OA, la condizione muscoloscheletrica più comune, rappresenta un enorme onere per l'assistenza sanitaria e sociale nel Regno Unito, con una stima di 1 adulto su 5 di età superiore ai 45 anni che soffre di OA del ginocchio e 1 adulto su 9 con OA dell'anca. ¹ Influisce negativamente sulla qualità di vita del paziente e, potenzialmente, sulla sua quantità di vita.

L'OA in alcuni pazienti sembra essere geneticamente guidata e può essere ereditaria; Questo è noto come artrosi primaria. L'artrosi secondaria si verifica quando la cartilagine è danneggiata da eventi come lesioni o altre condizioni mediche. Questi includono obesità, problemi biomeccanici e artrite reumatoide. Man mano che viviamo più a lungo, la prevalenza dell'OA aumenta. Il ginocchio è un'articolazione altamente complessa che è frequentemente ferita e soggetta a OA.

Il trattamento per l'OA può essere classificato in tre gruppi principali; trattamento conservativo, trattamento medico – che includerebbe iniezioni – e chirurgia. Sfortunatamente, attualmente non disponiamo di alcun trattamento in grado di modificare il processo patologico stesso, quindi l'OA rimane una condizione progressiva e incurabile (a differenza di condizioni come l'artrite reumatoide che hanno numerosi farmaci che possono fermare o arrestare ulteriori danni articolari).

Il trattamento conservativo per l'OA comprende la gestione del peso e l'educazione del paziente. L'intervento conservativo potrebbe vedere il paziente indossare calzature imbottite o plantari e tutori. Un altro intervento di questo tipo è quello di aiutare i pazienti a diventare più forti e in forma attraverso esercizi di fisioterapia e condizionamento. 

Dopo i trattamenti conservativi, il passo successivo nel percorso di trattamento è spesso la somministrazione di farmaci per via orale (analgesia). Farmaci come il paracetamolo, gli antinfiammatori o la codeina sono comunemente usati. I farmaci, tra cui duloxetina, possono essere offerti come agente di seconda linea. Sfortunatamente, ogni farmaco ha potenziali effetti collaterali e l'efficacia dei farmaci è molto variabile. Alcuni farmaci possono essere usati localmente, come gli agenti antinfiammatori o il capsaciano. Ci sono alcune prove che anche le macchine TENS (stimolazione nervosa elettrica transcutanea) possono fornire qualche beneficio nell'OA.

Se i farmaci orali o topici sono inefficaci (o sconsigliabili), può essere offerta la terapia iniettiva. Le iniezioni più comunemente offerte sono a base di cortisone. Il cortisone è generalmente molto utile per una riacutizzazione e spesso migliora il gonfiore, il dolore e la funzione a breve e medio termine. Quando il cortisone funziona bene, può fornire un periodo di tempo senza dolore (o con dolore ridotto) in cui il paziente può riabilitarsi in modo più efficace e diventare più forte. La durata del beneficio può essere molto variabile e ci sono potenziali effetti collaterali, tra cui la mancanza di beneficio o il peggioramento dei sintomi, la degradazione della cartilagine e il raro rischio di infezione.

L'iniezione dell'articolazione del ginocchio con acido ialuronico (HA) è un'altra opzione. L'HA è un componente normale nelle ginocchia sane e l'iniezione del ginocchio con HA esogeno (HA prodotto al di fuori del corpo) ha dimostrato in alcuni studi di ridurre il dolore e migliorare la funzione del ginocchio. Le iniezioni di HA sono generalmente ben tollerate; tuttavia, i benefici possono essere relativamente lievi e le iniezioni di HA non sono raccomandate nel Regno Unito in quanto convenienti per il NHS da NICE.

Sono state utilizzate altre tecniche "di nicchia", in particolare il plasma ricco di piastrine (PRP) come iniettabile. Ci sono prove che il PRP può essere efficace in alcuni pazienti. Sono in corso ulteriori lavori in questo campo per determinare la dose ottimale e il tipo di PRP. Questa opzione non è attualmente ampiamente disponibile.

Oltre alle limitazioni fisiche dell'artrosi del ginocchio, ci sono significative implicazioni psicologiche. In effetti, gli aspetti psicologici possono essere importanti – e difficili – da affrontare quanto quelli fisici. Come medico sportivo, vedo molti atleti infortunati di tutte le età per i quali lo sport è una parte centrale della loro identità. Se gli togli la capacità di correre o praticare il loro sport, l'impatto psicologico può essere grave. Più in generale, alla maggior parte delle persone piace essere attiva e se non possono salire e scendere le scale a casa o al lavoro, non possono camminare fino a una fermata dell'autobus o non possono giocare attivamente con i loro figli, questo avrà anche un effetto dannoso psicologicamente.

Le tecniche chirurgiche comuni per l'artrosi del ginocchio includono il "wash-out", il riallineamento (alterazione della biomeccanica del ginocchio) o la sostituzione parziale / completa dell'articolazione. Il lavaggio era in precedenza un trattamento comune per l'artrosi nel Regno Unito, che prevedeva la chirurgia artroscopica (buco della serratura) per ripulire eventuali detriti all'interno del ginocchio. Tuttavia, prove recenti suggeriscono che è inefficace per l'artrosi generalizzata del ginocchio. Le procedure di riallineamento (come l'osteotomia tibiale) possono migliorare la funzione del ginocchio per alcuni pazienti con OA in aree specifiche del ginocchio. Tuttavia, per molti pazienti con artrite oatoide avanzata del ginocchio, la sostituzione totale del ginocchio (TKR) è l'unica opzione chirurgica praticabile.

Per i pazienti in cui il dolore è grave e le sollecitazioni fisiche al ginocchio non sono elevate, la TKR può produrre alti livelli di soddisfazione del paziente. Tuttavia, per i pazienti più giovani e generalmente più attivi, le limitazioni fisiche di un ginocchio sostituito sono un problema importante. La sostituzione dell'articolazione è, ovviamente, un intervento chirurgico importante.

Le ginocchia non sono semplici articolazioni da sostituire. Se confrontiamo le ginocchia con le anche, l'anca è un'articolazione sferica e, in generale, un'anca sostituita corrisponde più da vicino alla funzione dell'articolazione originale rispetto a un ginocchio sostituito. Generalmente, un ginocchio sostituito (articolazione a cerniera modificata) è più difficile da abbinare alla funzione dell'articolazione originale. Poiché un'articolazione del ginocchio sostituita non sarà funzionale come il ginocchio originale, l'ideale sarebbe evitare che i pazienti con OA subiscano una sostituzione del ginocchio prima dei 60 anni, poiché la sostituzione dell'articolazione nei pazienti più giovani aumenta notevolmente la possibilità di una revisione precoce (sostituzione ripetuta). La chirurgia di revisione può essere impegnativa, generalmente non produce risultati funzionali buoni come la prima sostituzione e comporta un rischio sia per la mobilità che per l'arto in futuro.

C'è un numero significativo di pazienti con OA in lista d'attesa per un intervento chirurgico al ginocchio, probabilmente già in attesa da un anno o più. Questa attesa è stata aggravata dalla pandemia di COVID-19. L'aumento dei tempi di attesa può avere un effetto negativo sia a livello fisico che psicologico. La riduzione del condizionamento fisico pre-operatorio aumenta il rischio di complicanze chirurgiche.

Il che ci porta all'artrosamide^®. Credo che ci siano tre tipi di pazienti con OA che saranno adatti per un'iniezione monodose non biodegradabile e che potrebbero trovare questo trattamento utile. In primo luogo, ci sono quei pazienti attivi potenzialmente più giovani che potrebbero voler posticipare (o evitare) un TKR. Se noi, come medici, siamo in grado di fornire un sollievo prolungato dal dolore e portare un paziente a 60 anni prima di una sostituzione del ginocchio, allora avranno più anni con un ginocchio funzionale e otterranno anche il vantaggio che il ginocchio sostituito non dovrà durare a lungo, riducendo così la possibilità di richiedere un intervento chirurgico di revisione.

In secondo luogo, ci sono pazienti che necessitano di TKR e sono in lista d'attesa per un intervento chirurgico. Se avessero accesso a un'iniezione di Artrosamide^® , questo potrebbe dare loro un anno o due di sollievo dal dolore in modo che possano rimanere più facilmente in forma, avere una migliore qualità della vita ed essere un candidato chirurgico migliore quando arriva il momento della loro sostituzione.

In terzo luogo, vi sono i pazienti con OA avanzata per i quali non è possibile una sostituzione e che non sono candidati idonei per la chirurgia; Forse hanno un rischio anestetico scarso o hanno comorbilità mediche. Hanno esaurito tutte le opzioni di trattamento disponibili e stanno cercando qualcos'altro per ridurre il dolore al ginocchio. Nonostante le opzioni a disposizione di noi come medici, è evidente che ci sono pazienti con OA per i quali i trattamenti standard sono inefficaci e che l'artrosamide^®potrebbe aiutare.

L'artrosamide^® è unica tra le attuali opzioni di trattamento in termini di benefici a lungo termine e duraturi che offre ai pazienti con OA. Fornisce un'ammortizzazione alle ginocchia più permanente di quella attualmente disponibile. Detto questo, questo è un nuovo trattamento e, inevitabilmente, ci saranno preoccupazioni su ciò che fa al tuo corpo. Un medico prudente utilizzerà un nuovo trattamento solo quando non c'è altra opzione e in genere in quei pazienti che mostrano i sintomi peggiori. Prevedo che useremo l'artrosamide® in quei pazienti con OA che hanno avuto istruzione, analgesia e fisioterapia, hanno fatto il possibile per controllare il loro peso e hanno avuto, considerato o non possono avere un'iniezione di cortisone o viscosupplemento, e hanno preso in considerazione il PRP. In attesa di saperne di più sul profilo di sicurezza di questo dispositivo medico, ci si aspetterebbe che un medico abbia somministrato altri trattamenti prima di optare per l'artrosamide^®. Naturalmente, nessun trattamento è privo di rischi e benefici, quindi gli effetti collaterali e i dati disponibili dovrebbero sempre essere rivisti, ma l'artrosamide^® è promettente.

C'è una netta escalation del trattamento nell'artrosi del ginocchio, con opzioni conservative, mediche e chirurgiche disponibili. L'artrosamide^® fornisce un ponte tra l'intervento medico e la chirurgia, consentendo a noi medici di ritardare o evitare potenzialmente la TKR per i nostri pazienti con OA. La mia opinione è che l'artrosamide^® colmi un'evidente lacuna all'interno delle attuali opzioni di trattamento e offra ad alcuni gruppi di pazienti un'alternativa efficace alle terapie attualmente disponibili. È un caso preciso di paziente giusto, posto giusto, trattamento giusto.

^Referenze:

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

^{OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1}