Os doentes que beneficiarão de um novo tratamento para a osteoartrite do joelho

O Dr. Jonathan Rees é um consultor altamente experiente, reumatologista e médico do desporto. Tendo treinado em vários hospitais universitários de Londres, ele já trabalhou como consultor no Defence Medical Rehabilitation Centre Headley Court, atuou como reumatologista consultor honorário nos hospitais Guys' e St Thomas e foi reumatologista consultor no Addenbrooke's Hospital em Cambridge. O Dr. Rees trabalha agora em privado na Clínica Fortius em Londres e em Cambridge, tratando doenças como osteoartrite, artrite reumatoide, gota, dores nas costas e osteoporose.

Neste artigo, o Dr. Rees examina as opções de tratamento atualmente disponíveis para pacientes com osteoartrite e apresenta a Arthrosamid^®, uma injeção intra-articular de hidrogel de poliacrilamida (iPAAG) que trabalha para amortecer a articulação do joelho e aliviar a dor em quem sofre com osteoartrite do joelho. Ele continua detalhando os tipos de pacientes que acredita que se beneficiarão do Arthrosamid^® – explicando por que esse novo tratamento pode se tornar uma arma chave na luta dos médicos contra a doença.

A osteoartrite (OA) é um processo progressivo e irreversível que leva a danos na cartilagem – e nas articulações. A condição musculoesquelética mais comum, a OA representa um enorme fardo na prestação de cuidados de saúde e sociais no Reino Unido, com uma estimativa de 1 em cada 5 adultos com mais de 45 anos sofrendo com OA do joelho e 1 em cada 9 adultos com OA do quadril. ¹ Afeta negativamente a qualidade de vida do paciente e, potencialmente, a sua quantidade de vida.

A OA em alguns pacientes parece ser geneticamente impulsionada e pode ocorrer em famílias; Isto é conhecido como osteoartrite primária. A osteoartrite secundária ocorre quando a cartilagem é danificada por eventos como lesões ou outras condições médicas. Estes incluem obesidade, problemas biomecânicos e artrite reumatoide. À medida que vivemos mais tempo, a prevalência de OA aumenta. O joelho é uma articulação altamente complexa que é frequentemente lesada e propensa a OA.

O tratamento da OA pode ser classificado em três grupos principais; tratamento conservador, tratamento médico – que incluiria injeções – e cirurgia. Infelizmente, atualmente não temos nenhum tratamento que possa modificar o processo da doença em si, portanto, a OA continua sendo uma condição progressiva e incurável (ao contrário de condições como a artrite reumatoide, que têm inúmeros medicamentos que podem parar ou parar mais danos articulares).

O tratamento conservador para OA inclui controle de peso e educação do paciente. A intervenção conservadora pode ver o paciente usando calçado almofadado ou órteses e aparelhos. Outra dessas intervenções é ajudar os pacientes a tornarem-se mais fortes e em forma através de fisioterapia e exercícios de condicionamento. 

Após tratamentos conservadores, o próximo passo na via de tratamento é muitas vezes medicação oral (analgesia). Medicamentos como paracetamol, anti-inflamatórios ou codeína são comumente usados. Medicamentos incluindo duloxetina podem ser oferecidos como um agente de segunda linha. Infelizmente, cada medicamento tem efeitos secundários potenciais e a eficácia dos medicamentos é muito variável. Alguns medicamentos podem ser usados topicamente, como agentes anti-inflamatórios ou capsaciana. Há algumas evidências de que as máquinas TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) também podem proporcionar algum benefício na OA.

Se a medicação oral ou tópica é ineficaz (ou desaconselhável), então a terapia de injeção pode ser oferecida. As injeções mais comumente oferecidas são à base de cortisona. A cortisona é geralmente bastante útil para um surto e muitas vezes melhora o inchaço, a dor e a função a curto a médio prazo. Quando a cortisona funciona bem, pode proporcionar um período de tempo livre de dor (ou reduzido da dor) onde o paciente pode reabilitar mais eficazmente e tornar-se mais forte. A duração do benefício pode ser altamente variável e existem efeitos secundários potenciais, incluindo falta de benefício ou agravamento dos sintomas, degradação da cartilagem e risco raro de infeção.

A injeção articular do joelho com ácido hialurônico (AH) é outra opção. O AH é um componente normal em joelhos saudáveis e a injeção no joelho com HA exógeno (HA produzido fora do corpo) demonstrou em alguns estudos reduzir a dor e melhorar a função do joelho. As injeções de HA são geralmente bem toleradas; no entanto, os benefícios podem ser relativamente leves e as injeções de HA não são recomendadas no Reino Unido como sendo custo-efetivas para o NHS pelo NICE.

Foram utilizadas outras técnicas de «nicho», em especial o plasma rico em plaquetas (PRP) como injetável. Existe evidência de que o PRP pode ser eficaz em alguns doentes. Estão em curso trabalhos adicionais neste campo para determinar a potencial dose ideal e o tipo de PRP. Esta opção não está atualmente amplamente disponível.

Além das limitações físicas da OA do joelho, há implicações psicológicas significativas. De fato, os aspetos psicológicos podem ser tão importantes – e difíceis – de lidar quanto os físicos. Como médico do desporto, vejo muitos atletas lesionados de todas as idades para quem o desporto é uma parte central da sua identidade. Se você tirar a capacidade de correr ou praticar seu esporte, o impacto psicológico pode ser grave. De um modo geral, a maioria das pessoas gosta de ser ativa e, se não puder subir e descer as escadas em casa ou no trabalho, não puder caminhar até uma paragem de autocarro ou não puder brincar ativamente com os seus filhos, isso também terá um efeito prejudicial psicologicamente.

As técnicas cirúrgicas comuns para a OA do joelho incluíram 'wash-out', realinhamento (alteração da biomecânica do joelho) ou substituição parcial / completa da articulação. O wash out era anteriormente um tratamento comum para OA no Reino Unido, envolvendo cirurgia artroscópica (buraco de fechadura) para limpar quaisquer detritos dentro do joelho. No entanto, evidências recentes sugerem que é ineficaz para OA generalizada do joelho. Procedimentos de realinhamento (como uma osteotomia tibial) podem melhorar a função do joelho para alguns pacientes com OA em áreas específicas do joelho. No entanto, para muitos pacientes com OA avançada do joelho, a artroplastia total do joelho (TKR) é a única opção cirúrgica viável.

Para pacientes em que a dor é intensa e as exigências físicas no joelho não são altas, a TKR pode produzir altos níveis de satisfação do paciente. No entanto, para os pacientes mais jovens e geralmente mais ativos, as limitações físicas de um joelho substituído são um grande problema. A substituição articular é, naturalmente, uma grande cirurgia.

Os joelhos não são articulações simples de substituir. Se compararmos os joelhos com os quadris, o quadril é uma articulação de bola e soquete e, em geral, um quadril substituído corresponde mais à função da articulação original do que um joelho substituído. Geralmente, um joelho substituído (articulação articular modificada) é mais difícil de corresponder à função da articulação original. Como uma articulação do joelho substituída não será tão funcional quanto o joelho original, o ideal é evitar que seus pacientes com OA tenham uma substituição do joelho antes de terem pelo menos 60 anos de idade, pois a substituição articular em pacientes mais jovens aumenta muito a chance de uma revisão precoce (refazer a substituição). A cirurgia de revisão pode ser desafiadora, geralmente não produz resultados funcionais tão bons quanto a primeira substituição e traz um risco para a mobilidade e para o membro no futuro.

Há um número significativo de pacientes com OA em listas de espera para cirurgia de joelho, possivelmente já aguardando há um ano ou mais. Esta espera foi agravada pela pandemia de COVID-19. É provável que o aumento do tempo de espera tenha um efeito negativo tanto física como psicológico. A redução do condicionamento físico pré-cirurgia aumenta o risco de complicações cirúrgicas.

O que nos leva à Arthrosamid^®. Acredito que existem três tipos de pacientes com OA que serão adequados para uma injeção de dose única não biodegradável e que podem achar este tratamento benéfico. Em primeiro lugar, existem aqueles pacientes ativos potencialmente mais jovens que podem querer adiar (ou evitar) uma TKR. Se nós, como clínicos, pudermos proporcionar alívio sustentado da dor e levar um paciente aos 60 anos antes de uma substituição do joelho, então eles terão mais anos com um joelho funcional e também obterão o benefício de que o joelho substituído não terá que durar tanto tempo – reduzindo assim a possibilidade de exigir cirurgia de revisão.

Em segundo lugar, há pacientes que necessitam de TKR e estão em lista de espera para cirurgia. Se eles tivessem acesso a uma injeção de Artrosamida^® , isso poderia muito bem dar-lhes um ou dois anos de benefício de alívio da dor para que eles pudessem mais facilmente ficar em forma, ter uma melhor qualidade de vida e ser um melhor candidato cirúrgico quando chegar a hora de sua substituição.

Em terceiro lugar, há aqueles pacientes com OA avançada para os quais uma substituição não é viável e que não são candidatos adequados para cirurgia; talvez tenham um baixo risco anestésico, ou tenham comorbidades médicas. Eles esgotaram todas as opções de tratamento disponíveis e estão procurando outra coisa para ajudar a reduzir a dor no joelho. Apesar das opções disponíveis para nós como clínicos, é evidente que existem pacientes com OA para os quais os tratamentos padrão são ineficazes – e que a Arthrosamid^®poderia ajudar.

A artrosamida^® é única entre as opções de tratamento atuais em termos dos benefícios a longo prazo e sustentados que proporciona aos pacientes com OA. Proporciona um amortecimento dos joelhos mais permanente do que o atualmente disponível. Dito isto, este é um tratamento novo e, inevitavelmente, haverá preocupações sobre o que faz ao seu corpo. Um profissional prudente só usará um novo tratamento quando não houver outra opção – e normalmente naqueles pacientes que apresentam os piores sintomas. Eu antecipo que vamos usar Arthrosamid® naqueles pacientes com OA que tiveram educação, analgesia e fisioterapia, eles fizeram o que podem para controlar seu peso, e eles tiveram, consideraram ou não podem ter uma injeção de cortisona ou viscosuplemento, e consideraram PRP. Enquanto esperamos para saber mais sobre o perfil de segurança deste dispositivo médico, seria de esperar que um médico tivesse administrado outros tratamentos antes de optar pela Arthrosamid^®. É claro que nenhum tratamento é isento de risco e benefício, por isso os efeitos secundários e os dados disponíveis devem ser sempre revistos — mas Arthrosamid^® mostra-se promissor.

Há um escalonamento definitivo do tratamento na OA do joelho, com opções conservadoras, médicas e cirúrgicas disponíveis. A artrosamida^® fornece uma ponte entre a intervenção médica e a cirurgia — permitindo-nos aos clínicos atrasar ou evitar potencialmente a TKR para os nossos pacientes com OA. A minha opinião é que a Arthrosamid^® preenche uma lacuna óbvia dentro das opções de tratamento atuais e oferece a certos grupos de pacientes uma alternativa eficaz às terapias atualmente disponíveis. É um caso definitivo de paciente certo, lugar certo, tratamento certo.

^{Referências:}

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

^{OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1}