Los pacientes que se beneficiarán de un novedoso tratamiento para la osteoartritis de rodilla

La osteoartritis (OA) es un proceso progresivo e irreversible que provoca daños en el cartílago y en la articulación. Como enfermedad musculoesqueletal más común, la OA supone una enorme carga sobre la provisión de asistencia sanitaria y social en Reino Unido, y se estima que 1 de cada 5 adultos de más de 45 años padecen OA de rodilla, y 1 de cada 9 adultos OA de cadera.¹ Afecta de forma adversa a la calidad de vida de los pacientes y, potencialmente, a su esperanza de vida.

La OA en algunos pacientes parece tener un origen genérico y puede darse en familias; esto se conoce como osteoartritis primaria. La osteoartritis secundaria se produce cuando el cartílago se daña por una lesión u otra afección médica. Esto puede incluir obesidad, problemas biomecánicos, y artritis reumatoide. Debido a que vivimos más tiempo, la prevalencia de OA aumenta. La rodilla es una articulación muy compleja que se lesiona frecuentemente y es propensa a la OA.

El tratamiento para la OA puede categorizarse en tres grupos principales: tratamiento conservador, tratamiento médico (que incluiría inyecciones), y cirugía. Desafortunadamente, actualmente no contamos con ningún tratamiento que pueda modificar el proceso de la enfermedad, y por tanto la OA sigue siendo una afección progresiva e incurable (a diferencia de otras enfermedades como la artritis reumatoide para la que existen muchos medicamentos que pueden detener o evitar un daño mayor a la articulación).

El tratamiento conservador para la OA incluye gestión del peso y educación del paciente. La intervención conservadora puede implicar que el paciente lleve calzado con amortiguación, ortopedia o soportes. Otra intervención es ayudar a los pacientes a ser más fuertes y estar más en forma a través de fisioterapia y ejercicios de acondicionamiento.

Tras los tratamientos conservadores, el siguiente paso es a menudo la medicación oral (analgesia). Normalmente se utilizan medicamentos como el paracetamol, antiinflamatorios o la codeína. Los medicamentos como la duloxetina se pueden ofrecer como agente de segunda línea. Desafortunadamente, todos los medicamentos tienen efectos secundarios potenciales y la efectividad de los fármacos es muy variable. Algunos medicamentos pueden usarse de forma tópica, como agentes antiinflamatorios o la capsaicina. Existen algunas evidencias que indican que las máquinas TENS (estimulación eléctrica transcutánea del nervio) pueden proporcionar algunos beneficios en la OA.

Si la medicación oral o tópica es inefectiva (o desaconsejable), puede ofrecerse una terapia con inyecciones. Las inyecciones más comunes son las de cortisona. La cortisona es, generalmente, bastante útil para un brote y a menudo mejora la inflamación, el dolor y la función a corto y medio plazo. Cuando la cortisona funciona bien, puede proporcionar un periodo sin dolor (o con una reducción del mismo), en el que el paciente puede rehabilitarse de forma más efectiva y fortalecerse. La duración del beneficio puede variar enormemente y existen efectos secundarios potenciales, incluyendo la carencia de beneficio o el empeoramiento de los síntomas, degradación del cartílago y el raro riesgo de infección.

La inyección en la articulación de la rodilla con ácido hialurónico (HA) es otra opción. El HA es un componente normal de las rodillas sanas e inyectar en la rodilla HA exógeno (HA hecho fuera del cuerpo), ha demostrado en algunos estudios que reduce el dolor y mejora la función de la rodilla. Las inyecciones de HA normalmente se toleran bien, pero los beneficios pueden ser relativamente leves y las inyecciones de HA no se recomiendan en Reino Unido como rentables para el NHS por NICE.

Se han usado otras técnicas específicas como el plasma rico en plaquetas (PRP) como inyectable. Existen pruebas de que el PRP puede ser eficaz en algunos pacientes. Se sigue trabajando en este campo para determinar la dosis potencial óptima y el tipo de PRP. Esta opción no está ampliamente disponible en la actualidad.

Además de las limitaciones físicas de la OA de rodilla, existen implicaciones psicológicas significativas. De hecho, los aspectos psicológicos pueden ser tan importantes, y difíciles de tratar, como los físicos. Como médico deportivo, veo muchos atletas lesionados de todas las edades para quienes el deporte es una parte vital de su identidad. Si les quitas su capacidad para correr o practicar su deporte, el impacto psicológico puede ser grave. Más generalmente, la mayoría de las personas disfrutan siendo activos y si no pueden subir y bajar las escaleras en casa o en el trabajo, no pueden caminar a la parada del autobús, o no pueden jugar activamente con sus hijos, esto tendrá un efecto perjudicial a nivel psicológico.

Las técnicas quirúrgicas habituales para la OA de rodilla pueden incluir el «enjuague», realineación (alterar la biomecánica de la rodilla) o el reemplazo parcial o total de la articulación. El enjuague era previamente un tratamiento común para la OA en Reino Unido, e implicaba cirugía artroscópica para limpiar los residuos dentro de la rodilla. Sin embargo, pruebas recientes sugieren que esta técnica no es efectiva para la OA de rodilla generalizada. Los procedimientos de realineación (como la osteotomía tibial), pueden mejorar la función de la rodilla para algunos pacientes con OA en área específicas de la rodilla. Sin embargo, para muchos pacientes con OA de rodilla avanzada, el reemplazo total de rodilla (TKR) es la única opción quirúrgica viable.

Para los pacientes en los cuales el dolor es agudo y las exigencias físicas de la rodilla no son altas, el TKR puede producir altos niveles de satisfacción del paciente. Sin embargo, para pacientes más jóvenes y generalmente más activos, las limitaciones físicas de una rodilla reemplazada son un problema importante. El reemplazo de articulación es, por supuesto, cirugía mayor.

Las rodillas no son fáciles de reemplazar. Si comparamos las rodillas con las caderas, la cadera es una articulación esférica y, en general, una cadera reemplazada se ajusta más estrechamente a la función de la articulación original que una rodilla reemplazada. Generalmente, en una rodilla reemplazada (articulación de bisagra modificada), es más difícil que la función sea igual a la de la articulación original. Ya que una articulación de rodilla reemplazada no será tan funcional como la rodilla original, idealmente querrás evitar que tus pacientes de OA se sometan a un reemplazo de rodilla antes de que tengan al menos 60 años, ya que el reemplazo de rodilla en pacientes más jóvenes aumenta enormemente la probabilidad de una revisión temprana (nuevo reemplazo). La cirugía de revisión puede ser difícil, generalmente no consigue resultados funcionales tan buenos como los del primer reemplazo, y supone un riesgo para la movilidad y el miembro en el futuro.

Existe un número significativo de pacientes de OA en listas de espera para una cirugía de rodilla, y posiblemente ya hayan esperado durante un año o más. Esta espera ha empeorado con la pandemia de COVID-19. El mayor tiempo de espera probablemente tenga un efecto negativo tanto física como psicológicamente. El acondicionamiento físico reducido antes de la cirugía aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas.

Lo que nos lleva a Arthrosamid^®. Creo que existen tres tipos de pacientes de OA que serán adecuados para una inyección de dosis única, no biodegradable, y que pueden encontrar este tratamiento beneficioso. Primero, están aquellos pacientes activos potencialmente más jóvenes, que quizá quieran posponer (o evitar) un TKR. Si nosotros, como médicos, podemos proporcionar un alivio sostenido del dolor y hacer que el paciente llegue a los 60 años antes de un reemplazo de rodilla, ellos tendrán más años con una rodilla funcional y obtendrán el beneficio de que el reemplazo de rodilla no tendrá que durar tanto, reduciendo así la posibilidad de requerir cirugía de revisión.

Segundo, existen pacientes que requieren TKR y están en lista de espera. Si tienen acceso a una inyección de Arthrosamid^®, esto podría darles un año o dos de alivio del dolor, podrán mantenerse en forma más fácilmente, tener una mejor calidad de vida y ser un candidato mejor para la cirugía cuando llegue el momento de someterse a su reemplazo de rodilla.

Tercero, existen pacientes de OA avanzados para los cuales un reemplazo de rodilla no es viable y que no son candidatos adecuados para la cirugía; quizá tienen un riesgo alto de sufrir problemas con la anestesia o tienen comorbilidades médicas. Han agotado todas las opciones de tratamiento disponibles y buscan algo más para ayudarles a reducir el dolor de rodilla. A pesar de las opciones disponibles para nosotros como médicos, es evidente que existen pacientes de OA para los que los tratamientos estándar son inefectivos, y a los que Arthrosamid^® podría ayudar.

Arthrosamid^® es único entre las opciones de tratamiento actuales en términos de los beneficios a largo plazo y sostenidos que proporciona a los pacientes de OA. Ofrece una amortiguación a las rodillas que es más permanente que lo que existe actualmente. Dicho esto, este es un tratamiento nuevo e, inevitablemente, existirán dudas sobre lo que hace a tu cuerpo. Un médico prudente solo usará un nuevo tratamiento si no hay otra opción, y normalmente en aquellos pacientes que muestran los peores síntomas. Anticipo que usaré Arthrosamid® en aquellos pacientes de OA que se han sometido a educación, analgesia y fisioterapia, que han hecho lo que han podido para controlar su peso, y que han recibido, considerado o no pueden recibir una inyección de cortisona o de viscosuplemento, y han considerado la PRP. Mientras esperamos saber más sobre el perfil de seguridad de este tratamiento médico, esperarías que un médico administrara otros tratamientos antes de optar por Arthrosamid^®. Por supuesto, ningún tratamiento está carente de riesgos y beneficios, de forma que siempre deben revisarse los efectos secundarios y los datos disponibles, pero Arthrosamid^® parece prometedor.

Existe una escalación de tratamiento definitiva en la OA de rodilla, con opciones conservadoras, médicas y quirúrgicas disponibles. Arthrosamid^® es un puente entre la intervención médica y la cirugía, permitiéndonos a los médicos retrasar o evitar potencialmente el TKR para nuestros pacientes con OA. Mi opinión es que Arthrosamid^® cubre un hueco obvio en las opciones de tratamiento actuales, y ofrece a ciertos grupos de pacientes una alternativa eficaz a las estrategias disponibles actualmente. Es un caso definitivo de paciente adecuado, lugar adecuado, tratamiento adecuado.

FINALIZA

References:

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1