Os doentes que irão ter benefícios com um novo tratamento para a osteoartrite do joelho

A osteoartrite (OA) é um processo progressivo, irreversível, que conduz a lesões nas cartilagens e articulações. Sendo a patologia musculoesquelética mais frequente, a OA constitui um enorme ônus para a prestação de cuidados de saúde e sociais no Reino Unido, estimando-se que 1 em cada 5 adultos com mais de 45 anos de idade sofra de OA do joelho, e 1 em cada 9 adultos sofra de OA da anca.¹ A doença afeta adversamente a qualidade de vida do doente, e, potencialmente, a sua esperança de vida.

Em alguns doentes, a OA aparenta ser de origem genética, podendo existir nas famílias; esta designa-se por «osteoartrite primária». A «osteoartrite secundária» ocorre quando as cartilagens são danificadas por acontecimentos, como lesões ou outras condições médicas. Estas incluem obesidade, problemas biomecânicos e artrite reumatoide. À medida que a nossa esperança de vida aumenta, a prevalência de OA sobe. O joelho é uma articulação altamente complexa, frequentemente alvo de lesões e propensa ao desenvolvimento de OA.

O tratamento da OA pode ser categorizado em três grupos principais; tratamento conservador, tratamento médico – que inclui injeções – e cirurgia. Infelizmente, não dispomos atualmente de nenhum tratamento que possa modificar o processo da doença em si, pelo que a OA continua a ser uma condição progressiva e incurável (ao contrário de condições como a artrite reumatoide, para a qual existem numerosos medicamentos que podem interromper ou evitar mais lesões nas articulações).

O tratamento conservador da OA inclui controlo do peso e educação do doente. Uma intervenção conservadora pode, por exemplo, consistir na utilização pelo doente de calçado almofadado, ortóteses e suportes de articulações. Outra intervenção deste tipo consiste em ajudar os doentes e terem mais força e mais preparação física através de fisioterapia e exercícios de condicionamento.

A seguir aos tratamentos conservadores, o passo seguinte na via de tratamento é, muitas vezes, a medicação oral (analgesia). São frequentemente utilizados medicamentos como o paracetamol, anti-inflamatórios ou codeína. Medicações incluindo duloxetina podem ser propostas como agente de segunda linha. Infelizmente, cada medicamento tem potenciais efeitos secundários, e a sua eficácia varia bastante. Alguns medicamentos podem ser usados topicamente, como agentes anti-inflamatórios ou capsaicina. Existem algumas evidências de que os aparelhos de eletroterapia TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) (estimulação elétrica nervosa transcutânea) também podem proporcionar alguns benefícios na OA.

Se a medicação oral ou tópica se revelar ineficaz (ou desaconselhada), então pode ser proposta terapia com recurso a injeções. As injeções propostas mais frequentemente são à base de cortisona. No geral, a cortisona é bastante útil numa exacerbação e, muitas vezes, diminui o inchaço e a dor, e melhora a função no curto a médio prazo. Quando a cortisona resulta, pode proporcionar um período de ausência de dor (ou de reduzida dor), no qual o doente pode realizar a reabilitação mais eficazmente e ficar com mais força. A duração do benefício pode ser altamente variável e existem potenciais efeitos secundários, incluindo ausência de benefício ou agravamento dos sintomas, degradação de cartilagens e o raro risco de infeção.

As injeções de ácido hialurónico (AH) no joelho constituem outra opção. O AH é um componente normal em joelhos saudáveis, e a injeção no joelho de AH exógeno (AH fabricado fora do corpo) demonstrou, em alguns estudos, reduzir a dor e melhorar a função do joelho. Habitualmente, as injeções de AH são bem toleradas; contudo, os benefícios podem ser relativamente ligeiros, e as injeções de AH não são recomendadas pelo NICE no Reino Unido dado serem dispendiosas para o NHS.

Têm sido utilizadas outras técnicas de «nicho», em particular o plasma rico em plaquetas (PRP) como um injetável. Existem evidências de que o PRP pode ser eficaz em alguns doentes. Está em curso mais investigação nesta área, para determinar a potencial dose ideal e tipo de PRP. Esta opção não está atualmente disponível em larga escala.

Para além das limitações físicas da OA do joelho, existem significativas implicações psicológicas. Na verdade, os aspetos psicológicos podem ser tão importantes – e difíceis – de tratar quanto os físicos. Como médico de medicina desportiva, observo muitos atletas lesionados de todas as idades, para os quais o desporto constitui uma parte central das suas identidades. Se lhes retirarmos a sua capacidade de correr ou praticar o seu desporto favorito, o impacto psicológico pode ser grave. Num aspecto mais geral, a maioria das pessoas gostam de se manterem ativas, e se não conseguirem subir e descer as escadas em casa ou no trabalho, não conseguirem caminhar até uma paragem de autocarro, ou não conseguirem brincar ativamente com os filhos, isto também terá um efeito prejudicial a nível psicológico.

As técnicas cirúrgicas comuns para a OA do joelho têm incluído a «lavagem», o realinhamento (alteração da biomecânica do joelho) ou a substituição parcial/total da articulação. A lavagem era anteriormente um tratamento frequente para a OA no Reino Unido, envolvendo cirurgia artroscópica (através de um orifício) para limpar e remover eventuais detritos existentes no interior do joelho. No entanto, evidências recentes sugerem que esta técnica é ineficaz para a OA do joelho generalizada. Os procedimentos de realinhamento (como a osteotomia tibial) podem melhorar a função do joelho em alguns doentes com OA em áreas específicas do joelho. Contudo, para muitos doentes com OA do joelho avançada, a substituição total do joelho (artroplastia total do joelho, ATJ) constitui a única opção cirúrgica viável.

Em doentes cuja dor é grave e as exigências físicas impostas ao joelho não são elevadas, a ATJ pode resultar em altos níveis de satisfação dos doentes. No entanto, para os doentes mais jovens e, geralmente, mais ativos, as limitações físicas da substituição do joelho constituem um grande problema. A substituição da articulação é, obviamente, uma cirurgia importante.

Os joelhos não são articulações que sejam fáceis de substituir. Se compararmos os joelhos com as ancas, a anca é uma articulação formada por uma bola e uma cavidade, e, no geral, uma anca substituída apresenta uma função mais semelhante à função da anca original do que um joelho substituído. Geralmente, a função de um joelho substituído (articulação modificada) dificilmente reproduz na íntegra a função da articulação original. Como a articulação do joelho substituta não apresentará o mesmo nível de funcionalidade que o joelho original, o ideal é evitar que os doentes com OA sejam submetidos a substituição do joelho antes de terem, no mínimo, 60 anos, pois a substituição da articulação em doentes mais novos aumenta enormemente a probabilidade de necessidade de revisão (repetição da substituição) precoce. A cirurgia de revisão pode ser complicada, não produz, geralmente, resultados funcionais tão bons quanto os produzidos pela primeira substituição, e acarreta riscos para a mobilidade e para o membro no futuro.

Existe um número significativo de doentes com OA nas listas de espera para cirurgia do joelho, que estão possivelmente há um ano, ou mais, à espera. Esta espera foi agravada pela pandemia de COVID-19. É muito provável que o aumento do tempo de espera tenha efeitos negativos, tanto a nível físico como psicológico. Uma reduzida preparação física antes da cirurgia aumenta o risco de complicações cirúrgicas.

O que nos remete para o Arthrosamid^®. Considero existirem três tipos de doentes com OA que serão adequados para uma injeção não biodegradável e de dose única, e que poderão considerar este tratamento benéfico. Primeiro, são aqueles doentes ativos, potencialmente mais jovens, que podem querer protelar (ou evitar) uma ATJ. Se nós, enquanto médicos, conseguirmos proporcionar alívio sustentado da dor e fazer com que um doente chegue aos 60 anos antes da substituição do joelho, então essas pessoas desfrutarão de mais anos com um joelho funcional, e também terão o benefício de que o joelho substituto não terá de durar tanto tempo – reduzindo, assim, a possibilidade de necessitarem de cirurgia de revisão.

Em segundo lugar, há os doentes que necessitam de ATJ e estão numa lista de espera para cirurgia. Se tivessem acesso à injeção de Arthrosamid^®, esta poderia proporcionar-lhes um ano ou dois de benefício em termos de alívio da dor, pelo que mais facilmente se poderiam manter em forma, ter uma melhor qualidade de vida e serem melhores candidatos a cirurgia quando chegar a altura de realizarem a substituição.

Em terceiro lugar, existem os doentes com OA avançada, para os quais a substituição não é viável e que não são candidatos adequados para cirurgia; talvez porque têm um fraco risco anestésico ou porque têm outras comorbidades. Esgotaram todas as opções de tratamento disponíveis e procuram algo mais que ajude a reduzir a dor que têm no joelho. Apesar das opções de que nós, médicos, dispomos, torna-se evidente que existem doentes com OA para os quais os tratamentos convencionais são ineficazes – e nos quais o Arthrosamid^®poderia ajudar.

O Arthrosamid^® é único entre as atuais opções de tratamento, em termos dos benefícios duradouros e sustentados que proporciona a doentes com OA. Proporciona uma proteção dos joelhos que é mais permanente do que o que está atualmente disponível. Dito isto, este é um tratamento inovador e, inevitavelmente, existirão preocupações relativamente ao que faz ao seu corpo. Um médico prudente apenas utiliza um novo tratamento quando não existe mais nenhuma opção – e, habitualmente, naqueles doentes que exibem os piores sintomas. Prevejo que iremos utilizar o Arthrosamid® naqueles doentes com OA que tenham recebido informações, analgesia e fisioterapia, que tenham feito tudo o que podiam para controlar o peso, e que tenham recebido, tenham considerado ou não possam receber, injeções de cortisona ou de viscosuplementação, e tenham ponderado a utilização de PRP. À medida que aguardamos para saber mais acerca do perfil de segurança deste dispositivo médico, é de esperar que os médicos administrem outros tratamentos antes de optarem pelo Arthrosamid^®. Como é óbvio, nenhum tratamento está isento de riscos e benefícios, pelo que os efeitos secundários e dados disponíveis devem sempre ser analisados, mas o Arthrosamid^® parece promissor.

Existe uma escalada definitiva do tratamento da OA do joelho, estando disponíveis opções conservadoras, médicas e cirúrgicas. O Arthrosamid^® estabelece a ponte entre a intervenção médica e a cirurgia, permitindo-nos a nós, médicos, adiar ou evitar, potencialmente, a ATJ nos nossos doentes com OA. A meu ver, o Arthrosamid^® preenche uma lacuna óbvia no seio das atuais opções de tratamento, e oferece a certos grupos de doentes uma alternativa eficaz às terapias atualmente disponíveis. Trata-se, definitivamente, de um caso de doente certo, no local certo, com o tratamento certo.

FIM

References:

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1