Pacjenci, którzy odniosą korzyść z nowatorskiej metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych

Choroba zwyrodnieniowa stawów to postępujący, nieodwracalny proces prowadzący do uszkodzenia chrząstki i stawu. To najczęściej występujące schorzenie mięśniowo-szkieletowe stanowi ogromne obciążenie dla służby zdrowia i opieki społecznej w Wielkiej Brytanii, gdzie szacuje się, że cierpi na nią 1 na 5 dorosłych osób w wieku powyżej 45 lat, a 1 na 9 osób na chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych.¹ Ma to niekorzystny wpływ na jakość życia pacjenta oraz, potencjalnie, jakość jego życia.

U niektórych pacjentów choroba zwyrodnieniowa stawów wydaje się mieć podłoże genetyczne i występuje rodzinnie. Wówczas nazywa się ją pierwotną chorobą zwyrodnieniową. Wtórna choroba zwyrodnieniowa występuje w przypadku uszkodzenia chrząstki w wyniku urazu lub innych schorzeń. Należą do nich otyłość, problemy biomechaniczne i reumatoidalne zapalenie stawów. Częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów rośnie w miarę zwiększania się długości życia. Staw kolanowy to wysoce złożona struktura, która często ulega urazom i wykazuje skłonność do choroby zwyrodnieniowej.

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów można podzielić na trzy kluczowe grupy: leczenie zachowawcze, leczenie farmakologiczne (w tym zastrzyki) oraz leczenie chirurgiczne. Niestety obecnie nie mamy możliwości wpływania na sam proces chorobowy, tym samym więc choroba zwyrodnieniowa stawów pozostaje schorzeniem postępującym i nieuleczalnym (w przeciwieństwie do np. reumatoidalnego zapalenia stawów, na które istnieje szereg leków zdolnych zatrzymać lub spowolnić dalsze uszkodzenia stawu).

Zachowawcze leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów obejmuje kontrolę wagi i edukację pacjenta. Interwencja zachowawcza może wiązać się z noszeniem przez pacjenta obuwia zapewniającego amortyzację wstrząsów, wkładek i usztywnienia. Do tego typu należy także poprawa siły i sprawności dzięki fizjoterapii i ćwiczeniom kondycjonującym.

Następnym etapem po leczeniu zachowawczym są często leki doustne (przeciwbólowe). Często stosuje się paracetamol, leki przeciwzapalne lub kodeinę. Jako leki drugiego rzutu można zastosować np. duloksetynę. Niestety każdy lek ma potencjalne skutki oboczne, a ich skuteczność jest zmienna. Istnieją leki do stosowania miejscowego, jak środki przeciwzapalne czy kapsaicyna. Dowody wskazują, że w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów pewną korzyść mogą przynieść także urządzenia TENS (do przezskórnej stymulacji nerwów prądem elektrycznym).

W przypadku nieskuteczności (lub przeciwwskazań do stosowania) leków doustnych lub miejscowych można zaproponować terapię w zastrzykach. Najczęściej proponuje się zastrzyki na bazie kortyzonu. Związek ten pomaga w okresach zaostrzenia i często łagodzi obrzęk, ból oraz poprawia sprawność w skali krótko- i średnioterminowej. Kiedy kortyzon działa właściwie, może zapewnić okres bez bólu (lub z mniejszym bólem), gdzie pacjent może się skuteczniej rehabilitować i wzmocnić. Czas trwania poprawy bywa wysoce zmienny. Istnieją także potencjalne skutki uboczne, w tym brak poprawy lub pogorszenie objawów, zużycie chrząstki i rzadkie ryzyko zakażenia.

Inną opcją są wstrzyknięcia kwasu hialuronowego (HA) do stawu kolanowego. HA występuje w zdrowych stawach kolanowych, ponadto w niektórych badaniach wykazano, że wstrzyknięcie do stawu egzogennego HA (wytworzonego poza organizmem) zmniejsza ból i poprawia funkcję kolana. Zastrzyki z HA są zwykle dobrze tolerowane, lecz ich korzyści bywają porównywalnie niewielkie, a NICE nie zaleca ich w Wielkiej Brytanii jako opłacalnych dla NHS.

Stosuje się także inne, „niszowe” techniki, szczególnie zastrzyki z osocza bogatopłytkowego (PRP). Istnieją dowody, że PRP może być skuteczne u niektórych pacjentów. Trwają dalsze prace w tej dziedzinie mające na celu określenie potencjalnej optymalnej dawki i rodzaju PRP. Ta opcja nie jest obecnie powszechnie dostępna.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych nie tylko oznacza ograniczenia fizyczne, ale także znaczne ograniczenia psychiczne. Tak naprawdę walka z aspektami psychologicznymi może być równie ważna — i trudna — jak z fizycznymi. Jako lekarz sportowy mam kontakt z wieloma sportowcami po kontuzjach w różnym wieku, dla których sport jest osią ich tożsamości. Odebranie im możliwości biegania lub uprawiania ich dyscypliny sportowej może mieć poważne skutki psychologiczne. W szerszym ujęciu większość ludzi lubi aktywność, a niemożność wejścia i zejścia po schodach we własnym domu lub w pracy, dojścia do przystanku lub aktywnej zabawy z dziećmi również spowoduje pogorszenie stanu psychicznego.

Powszechnie stosowane techniki chirurgiczne w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego obejmują „wymywanie”, wyrównanie (zmianę biomechaniki stawu kolanowego) oraz częściową/całkowitą wymianę stawu. Wcześniej „wymywanie” było często stosowaną formą terapii choroby zwyrodnieniowej stawów w Wielkiej Brytanii. Wiązało się z przeprowadzeniem artroskopii (wykonaniem niewielkiego otworu) w celu usunięcia z kolana zbędnych, „zanieczyszczających” elementów . Niedawne badania sugerują jednak, że jest ono nieskuteczne w przypadku uogólnionej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Zabiegi wyrównania (jak osteotomia piszczelowa) mogą u niektórych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową poprawić sprawność kolana w niektórych obszarach. Jednak u wielu pacjentów z zaawansowaną postacią tej choroby stawu kolanowego jedyną możliwą do zaoferowania opcją chirurgiczną jest wymiana stawu (TKR).

U pacjentów odczuwających silny ból, lecz mających niewielkie potrzeby w kontekście obciążenia kolana, TKR może zapewnić wysoki poziom zadowolenia. Jednak u pacjentów młodszych, bardziej aktywnych, fizyczne ograniczenia wynikające z posiadania protezy stawu stanowią duży problem. Wymiana stawu to, rzecz jasna, poważny zabieg chirurgiczny.

Nie jest to prosta operacja. Jeśli porównamy kolana z biodrami, to zauważymy, że staw biodrowy jest stawem kulowym (tj. typu łożysko-panewka), który po wymianie lepiej naśladuje czynność pierwotnego stawu niż proteza kolana. Zasadniczo wymieniony staw kolanowy (zmodyfikowany staw zawiasowy) w mniejszym stopniu przypomina działanie pierwotnego. Ponieważ wymieniony staw kolanowy nie będzie tak sprawny jak pierwotny, lekarz będzie się starał uniknąć takiego zabiegu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, dopóki nie ukończą oni co najmniej 60 lat, ponieważ wymiana stawu u młodszych pacjentów znacznie zwiększa ryzyko wczesnej reoperacji (ponownej wymiany). Ponowny zabieg bywa wyzwaniem, zwykle nie daje tak dobrych wyników jak pierwszy i wiąże się z ryzykiem ograniczenia mobilności i oraz ryzykiem dla samej kończyny w przyszłości.

Na listach oczekujących na zabieg na stawie kolanowym znajduje się znaczna liczba pacjentów z chorobą zwyrodnieniową, z których część czeka przez co najmniej rok. Tę sytuację dodatkowo pogorszyła pandemia COVID-19. Dłuższy czas oczekiwania prawdopodobnie negatywnie wpłynie zarówno na zdrowie fizyczne, jak i psychiczne. Gorsza kondycja fizyczna przed zabiegiem zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych.

A to wszystko kieruje naszą uwagę ku lekowi Arthrosamid^®. Moim zdaniem istnieją trzy rodzaje pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, którzy będą kwalifikować się do pojedynczego wstrzyknięcia preparatu nieulegającego biodegradacji i którym to leczenie może przynieść korzyść. Po pierwsze są to aktywni, potencjalnie młodsi pacjenci, pragnący odroczyć (lub uniknąć) TKR. Jeśli my, klinicyści, będziemy w stanie zapewnić trwałą ulgę w bólu i pomóc pacjentowi doczekać do wymiany stawu kolanowego do 60. roku życia, uzyskamy dłuższy okres sprawności kolana, a proteza stawu kolanowego nie będzie musiała wytrzymać tak długo,a to zmniejsza ryzyko ponownego zabiegu.

Po drugie są to pacjenci wymagający TKR i wpisani na listę oczekujących na zabieg. Gdyby mogli otrzymać lek Arthrosamid^® w zastrzyku, dałoby im to ulgę w bólu na rok lub dwa, co ułatwiłoby im utrzymanie sprawności, poprawiłoby jakość życia oraz uczyniłoby z nich lepszego kandydata do zabiegu, kiedy nadejdzie ich kolej.

Po trzecie są to pacjenci z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawów, u których nie można przeprowadzić plastyki stawu i którzy nie kwalifikują się do zabiegu np. ze względu na wysokie ryzyko anestezjologiczne lub choroby współistniejące. Wyczerpali wszystkie dostępne opcje terapii i szukają czegoś, co złagodziłoby ból kolan. Pomimo opcji dostępnych dla nas, klinicystów, widać wyraźnie, że u niektórych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów standardowe metody leczenia są nieskuteczne i że może im pomóc Arthrosamid^®.

Arthrosamid^® jest opcją leczenia o charakterze wyjątkowym na tle dostępnych obecnie metod w kontekście długotrwałych i utrzymujących się korzyści dla pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Zapewnia wyściółkę stawu kolanowego, która utrzymuje się dłużej niż w przypadku innych dzisiejszych opcji. Tym samym jest to nowatorska terapia, z którą w nieunikniony sposób wiążą się obawy dotyczące wpływu na organizm. Ostrożny praktyk wykorzysta nową terapię jedynie przy braku innej opcji i zwykle u pacjentów zgłaszających najpoważniejszej objawy. Spodziewam się, że Arthrosamid® będziemy stosować u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, którzy zostali wyedukowani, otrzymali leki przeciwbólowe i fizjoterapię, którzy postarali się kontrolować wagę, i którzy dostali, rozważali przyjęcie lub nie mogą dostać zastrzyku z kortyzonu lub wiskosuplementu, bądź też rozważali PRP. Zanim pojawi się więcej informacji na temat profilu bezpieczeństwa tego wyrobu medycznego, można oczekiwać, że klinicysta przed wyborem leku Arthrosamid^® zastosuje inne sposoby leczenia. Oczywiście nie ma terapii zupełnie pozbawionej ryzyka i korzyści, w związku z czym zawsze należy zapoznać się ze skutkami ubocznymi i dostępnymi danymi — jednak Arthrosamid^® zapowiada się obiecująco.

Zdecydowanie jest to lepsza forma terapii choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych przy jednoczesnej dostępności opcji zachowawczych, medycznych i chirurgicznych. Arthrosamid^® stanowi pomost między interwencją medyczną a zabiegiem chirurgicznym, dzięki czemu my, klinicyści, możemy odroczyć lub uniknąć TKR u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Moim zdaniem Arthrosamid^® wypełnia wyraźną lukę w obecnie proponowanych metodach terapeutycznych i oferuje pewnym grupom pacjentów skuteczną alternatywę dla dostępnych obecnie sposobów leczenia. Jest to zdecydowanie przypadek odpowiedniego pacjenta, odpowiedniego miejsca i odpowiedniego leczenia.

ZAKOŃCZENIE

References:

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1