De patienter som kommer att gynnas av en ny behandling för knäartros

Artros är en progressiv, irreversibel process som leder till brosk- och ledskador. Det vanligaste muskuloskeletala tillståndet, artros, utgör en enorm börda på hälso- och sjukvården i Storbritannien, där uppskattningsvis 1 av 5 vuxna över 45 år lider av knäartros och 1 av 9 vuxna av höftartros.¹Det påverkar patientens livskvalitet negativt och potentiellt även deras livslängd.

Hos vissa patienter verkar artros ha en genetisk komponent och kan förekomma hos flera familjemedlemmar. Denna typ kallas för primär artros. Sekundär artros uppstår när brosket skadas av en händelse, såsom en skada eller andra medicinska tillstånd. Dessa tillstånd kan vara fetma, biomekaniska problem och reumatoid artrit. I takt med att vi lever allt längre ökar även förekomsten av artros. Knäet är en mycket komplex led som ofta skadas och drabbas av artros.

Behandlingen av artros kan kategoriseras i tre kärngrupper: konservativ behandling, medicinsk behandling (bland annat injektioner) och kirurgi. Tyvärr har vi i dagsläget ingen behandling som kan förändra själva sjukdomsförloppet, så artros förblir ett progressivt och obotligt tillstånd (till skillnad från tillstånd som reumatoid artrit där vi har många läkemedel som kan bromsa eller sätta stopp för fortsatta ledskador).

Konservativ behandling för artros inkluderar viktkontroll och en ökad förståelse hos patienten. Ett konservativt ingripande kan exempelvis vara att patienten bär skoinlägg, eller ortoser och stödbandage. Ett annat sådant ingripande är att hjälpa patienten att bli starkare och piggare genom fysioterapi och konditionsövningar.

Efter konservativa behandlingar är nästa steg på behandlingsvägen ofta orala läkemedel (analgesi). Läkemedel som paracetamol, antiinflammatoriska medel eller kodein används ofta. Läkemedel som duloxetin kan erbjudas som andrahandsmedel. Dessvärre har varje läkemedel potentiella biverkningar, och deras effektivitet är mycket varierande. Vissa mediciner kan användas lokalt, såsom antiinflammatoriska medel eller kapsaicin. Det finns vissa bevis för att TENS-apparater (transkutan elektrisk nervstimulering) också kan ge viss lindring vid artros.

Om oral eller topikal medicinering är ineffektiv (eller olämplig) kan injektionsbehandling erbjudas. De vanligaste injektionerna är kortisonbaserade. Kortison är i allmänhet ganska användbart när artrosen blossar upp och förbättrar ofta svullnad, smärta och funktion på kort till medellång sikt. Om kortison fungerar bra kan det ge ett smärtfritt (eller smärtreducerat) uppehåll då patienten kan rehabilitera sig mer effektivt och bli starkare. Nyttans varaktighet kan variera mycket och det finns potentiella biverkningar, inklusive bristande nytta eller förvärrade symtom, brosknedbrytning och den sällsynta risken för infektion.

Injektion med hyaluronsyra i knäleden är ett annat alternativ. Hyaluronsyra finns redan i friska knän och att injicera knät med exogen (tillverkat utanför kroppen) hyaluronsyra har i vissa studier visat sig minska smärta och förbättra knäfunktionen. Injektioner med hyaluronsyra tolereras vanligtvis väl; fördelarna kan dock vara relativt milda och dessa typer av injektioner rekommenderas inte i Storbritannien eftersom de inte anses kostnadseffektiva för den offentliga sjukvården enligt NICE.

Andra ”nischade” tekniker har använts, specifikt injektioner med blodplättsrik plasma. Det finns belägg för att blodplättsrik plasma kan vara effektivt hos vissa patienter. Vidare forskning inom detta område pågår för att fastställa den potentiellt optimala dosen och typen av blodplättsrik plasma. Det här alternativet är i dagsläget inte allmänt tillgängligt.

Vid sidan om de fysiska begränsningarna som skapas av knäartros, finns det betydande psykologiska implikationer. De psykologiska aspekterna kan faktiskt vara lika viktiga – och svåra – att hantera som de fysiska. Som idrottsläkare ser jag många skadade idrottare i alla åldrar för vilka idrott är en central del av deras identitet. Om du tar ifrån dem förmågan att springa eller utöva sin sport kan den psykologiska påverkan bli mycket svår. Mer generellt tycker de flesta människor om att vara aktiva, och om de inte kan gå upp och ner för trappan hemma eller på jobbet, inte kan gå till busshållplatsen eller inte kan aktivt leka med sina barn, så kommer detta också ha en skadlig, psykologisk inverkan.

Vanliga kirurgiska tekniker för knäartros har inkluderat atroskopi, inriktning (justering av knäts biomekanik) eller partiell eller total knäledsplastik. Atroskopi var tidigare en vanlig behandling för artros i Storbritannien, som involverade artroskopisk kirurgi (titthålsoperation) för att rensa inuti knät. Nya bevis tyder dock på att det är ineffektivt för ospecifik knäartros. Inriktningsingrepp (såsom tibial osteotomi) kan förbättra funktionen hos knäet för vissa patienter med artros i specifika områden av knät. Men för många patienter med långt framskriden knäartros är total knäledsplastik det enda genomförbara kirurgiska alternativet.

För patienter där smärtan är svår och där de fysiska kraven på knät inte är alltför höga, kan total knäledsplastik ge patienten en hög nivå av tillfredsställelse. Men för de yngre och generellt mer aktiva patienterna är de fysiska begränsningarna med ett ersatt knä ett stort problem. Ledplastik är helt klart en omfattande operation.

Knän är inte enkla leder att ersätta. Om vi jämför knän med höfter så är höften en kulled, och generellt sett överensstämmer en ersatt höft mer med den ursprungliga ledfunktionen än ett ersatt knä gör. I allmänhet är ett ersatt knä (en modifierad gångjärnsled) svårare att få att överensstämma med den ursprungliga ledfunktionen. Eftersom en ersatt knäled inte kommer att vara lika funktionell som det ursprungliga knäet, vill du helst undvika att dina artrospatienter genomgår knäledsplastik förrän de är minst 60 år gamla, eftersom ledersättning hos yngre patienter avsevärt ökar chansen för en tidig revision (ny plastik). Revisionskirurgi kan vara utmanande, ger i allmänhet inte lika bra funktionella resultat som den första ersättningen och kommer med en risk för både rörlighet och lem i framtiden.

Det finns ett stort antal patienter med artros på väntelistan för en knäoperation, som eventuellt redan har väntat i ett år eller mer. Denna väntetid har förvärrats på grund av covid-19-pandemin. En ökad väntetid har sannolikt en negativ effekt, både fysiskt och psykiskt. Mindre fysisk kondition före operationen ökar risken för kirurgiska komplikationer.

Och det är här Arthrosamid^® kommer in i bilden. Jag tror att det finns tre typer av patienter med artros som kommer att uppfylla villkoren för en icke-biologiskt nedbrytbar endosinjektion och som kan tycka att denna behandling är fördelaktig. För det första finns det de aktiva, möjligtvis yngre patienterna som kanske vill skjuta upp (eller undvika) total knäledsplastik. Om vi som läkare kan ge varaktig smärtlindring och få en patient att nå 60 innan den första knäledsplastiken, då kommer de att ha flera år med ett fungerande knä och får även fördelen att det ersatta knäet inte behöver hålla lika länge, vilket minskar risken för revisionskirurgi.

För det andra finns det patienter som behöver total knäledsplastik och som står på väntelistan för en operation. Om de hade tillgång till en injektion med Arthrosamid^® skulle detta mycket väl kunna ge dem ett eller två års smärtlindring, så att de lättare kunde hålla sig i form, få bättre livskvalitet och bli en bättre kirurgisk kandidat när det är dags för knäledsplastiken.

För det tredje finns det patienterna med långt framskriden artros för vilka en ersättning inte är genomförbar och som inte är lämpliga kandidater för kirurgi (kanske har de en försämrad risk för anestesi eller medicinska komorbiditeter). De har uttömt alla tillgängliga behandlingsalternativ och de letar efter något annat för att minska sin knäsmärta. Trots de alternativ som finns tillgängliga för oss som läkare är det uppenbart att det finns patienter med artros för vilka standardbehandlingarna är ineffektiva – och där Arthrosamid^® kunde hjälpa.

Arthrosamid^® är unikt bland de befintliga behandlingsalternativen vad gäller de långsiktiga och varaktiga fördelarna som det ger patienter med artros. Det ger ett dämpande skydd till knäna som är mer permanent än vad som finns tillgängligt i nuläget. Som sagt är detta en ny behandling och oundvikligen innebär det en viss oro för vad det gör med kroppen. En försiktig läkare kommer bara att använda en ny behandling när det inte finns något annat alternativ – och vanligtvis hos de patienter som uppvisar de värsta symtomen. Jag räknar med att vi kommer att använda Arthrosamid® hos de patienter med artros som har fått utbildning, smärtlindring och sjukgymnastik, och har gjort vad de kunnat för att kontrollera sin vikt, och som antingen har haft, har övervägt eller inte kan få en injektion med kortison eller viskosupplement och har övervägt blodplättsrik plasma. Medan vi väntar på att lära oss mer om säkerhetsprofilen för denna medicintekniska produkt, kan du förvänta dig att en läkare kommer att ha administrerat andra behandlingar innan de väljer Arthrosamid^®. Naturligtvis är ingen behandling utan risk och nytta, så biverkningar och tillgängliga data bör alltid granskas – men Arthrosamid^® är lovande.

Det finns en klar behandlingsupptrappning vid knäartros, med konservativa, medicinska och kirurgiska alternativ. Arthrosamid^® skapar en brygga mellan medicinska ingrepp och kirurgi, vilket gör det möjligt för oss läkare att antingen fördröja eller undvika total knäledsplastik för våra artrospatienter. Min uppfattning är att Arthrosamid^® fyller en uppenbar lucka inom nuvarande behandlingsalternativ och erbjuder vissa patientgrupper ett effektivt alternativ till de terapier som finns idag. Det hela handlar definitivt om rätt patient, rätt plats och rätt behandling.

SLUT

OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1

References:

^{1. Arthritis Research UK - Prevalence of osteoarthritis in England and local authorities: Birmingham}

OUS/ARTHRO/DEC2021/032.V1